Chlorhexidine: Expansion de l’arsenal thérapeutique pour le contrôle et la prévention des infections

Les infections liées aux soins de santé augmentent la morbidité et l’utilisation des soins de santé Les taux d’infections nosocomiales augmentent malgré les progrès de la technologie médicale Des agents antimicrobiens limités et un pipeline de médicaments secs rendent les nouveaux efforts de prévention essentiels La chlorhexidine, une solution antiseptique utilisée Dans le monde entier, le s est un produit sûr et efficace avec une large activité antiseptique. De nouvelles utilisations de produits contenant de la chlorhexidine sont mises en œuvre pour promouvoir l’antisepsie et prévenir la colonisation et l’infection bactériennes. comme le nettoyage général de la peau, la décolonisation de la peau, la douche et le bain préopératoires, la préparation du cathéter vasculaire, les pansements de cathéter imprégnés, les cathéters imprégnés et la décontamination buccale. Les produits ning peuvent fournir un vaste arsenal pour le contrôle et la prévention des infections nosocomiales

Les infections nosocomiales, les événements indésirables les plus fréquents rencontrés par les patients hospitalisés , compliquent l’hospitalisation de jusqu’à% des personnes admises dans les hôpitaux de soins aigus Ces infections souvent graves entraînent une augmentation significative de la morbidité, de la mortalité et de la durée Ironiquement, les taux d’utilisation des produits expérimentés HAI Novel sont mis en œuvre pour lutter contre ces infections difficiles. Ici, nous passons en revue des décennies d’expérience avec un antiseptique de plus en plus populaire, la chlorhexidine. Nous nous concentrons sur les applications de la chlorhexidine comme outil de contrôle des infections pour prévenir les infections nosocomiales et présentons des preuves de l’utilisation de la chlorhexidine pour décontaminer les personnes et les appareils. les domaines de recherche nécessaires sont abordés, mettant en évidence les populations à haut risque les ions qui pourraient bénéficier des interventions de chlorhexidine mais pour lesquels les données font actuellement défaut

Table View largeTélécharger la diapositiveÉvidence supportant les utilisations choisies de la chlorhexidine pour le contrôle des infectionsTable View largeTélécharger la diapositiveÉvidence supportant certaines utilisations de la chlorhexidine pour le contrôle des infections

Spectre d’activité antiseptique et résistance antiseptique

La chlorhexidine est une solution antiseptique topique utilisée dans le monde entier. Son utilisation chez les enfants et les adultes a fourni une excellente sécurité et efficacité pour des applications aussi diverses que le lavage des mains, la préparation préopératoire de la peau, l’antisepsie vaginale, le traitement de la gingivite et les lavages corporels. prévenir le sepsis néonatal Le gluconate de chlorhexidine est un biguanide cationique hydrosoluble qui se lie à la paroi cellulaire bactérienne chargée négativement, altérant l’équilibre osmotique des cellules bactériennes. La chlorhexidine est disponible dans le commerce à diverses concentrations% -% et formulations avec ou sans alcool isopropylique ou éthanol Puisque certains produits contenant de la chlorhexidine sont offerts en plusieurs formulations et concentrations, nous utilisons la «chlorhexidine» dans cette revue pour englober les solutions contenant de la chlorhexidine. À de faibles concentrations, la chlorhexidine affecte l’intégrité de la membrane, mais à un niveau élevé. concentrations, cytoplasme La solution de Chlorhexidine a une large activité contre les bactéries gram-positives et gram-négatives, les anaérobies facultatifs et les aérobies, les levures et certains virus à enveloppe lipidique, y compris le VIH La Chlorhexidine n’est pas sporicide. Les mécanismes proposés comprennent l’inactivation, l’efflux et la diminution de l’absorption des médicaments. Les entérocoques résistants à la vancomycine ERV et les entérocoques sensibles à la vancomycine, par exemple, ont des susceptibilités équivalentes à la chlorhexidine. à la chlorhexidine Certaines espèces de Pseudomonas et d’autres organismes Gram négatif ont une résistance élevée à la chlorhexidine Les mécanismes de résistance aux antiseptiques induits par les plasmides sont documentés pour les staphylocoques, tout comme les CMI ; Cependant, la signification clinique de ces CMI n’a pas été déterminée, car elles sont généralement bien inférieures aux concentrations de chlorhexidine communément utilisées. La sensibilité et le potentiel d’émergence de résistance sont faibles. Plusieurs études en laboratoire ont soulevé des inquiétudes quant à l’émergence d’une biosensibilité la résistance croisée aux antibiotiques, mais les données sont limitées Comme les antiseptiques sont utilisés de manière plus générale, la surveillance des isolats cliniques doit être envisagée pour identifier une tendance épidémiologique significative vers la diminution de la sensibilité aux antiseptiques et aux antibiotiques

Antisepsie cutanée

Reste à savoir si la décolonisation est une intervention efficace pour prévenir une infection subséquente, et les directives actuelles des CDC ne recommandent pas la décolonisation de routine comme intervention standard de prévention des infections Cependant, la décolonisation est souvent envisagée pour les patients hospitalisés dans des unités avec Une pression élevée de colonisation, un facteur de risque connu de transmission du SARM dans les hôpitaux Le lavage du corps à la chlorhexidine peut réduire la colonisation cutanée , mais l’éradication de la colonisation par S aureus n’a été possible qu’en combinaison avec la mupirocine nasale. La chlorhexidine a été utilisée pour contrôler les épidémies d’infection à S aureus Plusieurs chercheurs ont utilisé la chlorhexidine et la mupirocine intranasale pour décoloniser efficacement les porteurs de SARM dans les unités de soins intensifs à forte prévalence de SARM combinaison de mupirocine intranasale et de chlorhexi Les bains de chlorhexidine seuls peuvent réduire l’infection à MRSA reste inconnu Cependant, des preuves récentes suggèrent que la décontamination des patients en soins intensifs avec des bains quotidiens de chlorhexidine peut réduire la transmission d’autres organismes multirésistants. et prévenir les HAI Le bain quotidien des patients en USI avec de la chlorhexidine a diminué la contamination de la peau et de l’environnement par les ERV et a réduit l’incidence du risque d’acquisition des ERV [RR]; % CI, – dans une comparaison de la période d’intervention avec des périodes de bain impliquant des bains ne contenant pas de chlorhexidine Non seulement l’intervention a entraîné une diminution de la colonisation des ERV sur la peau des patients, mais aussi La récente étude multicentrique a évalué le bain quotidien de patients adultes en USI avec de la chlorhexidine et a constaté une diminution de% de l’acquisition de la colonisation par le SARM, un substitut aux soins de santé. la transmission associée à l’acquisition de SARM ERV a diminué de% P & lt ;, et l’incidence de toutes les infections bactériennes BSIs a diminué de% P & lt; Cette étude a évalué une intervention avant-après, et d’autres études seront nécessaires pour confirmer ces résultats prometteurs. Bien qu’il existe une littérature croissante évaluant l’utilisation des bains de chlorhexidine pour les patients atteints d’abcès à SARM récurrents et d’autres infections avec des souches de SARM associées à la communauté. , d’autres recherches sont nécessaires dans ce domaine important. Bain préopératoire et préparation du site chirurgical Des études préliminaires ont démontré l’utilité des savons à base de chlorhexidine et des exfoliants pour les mains; Infections postopératoires du site opératoire Les ISO sont souvent causées par la propre flore cutanée du patient, y compris les microorganismes qui colonisent les sites corporels autres que le site opératoire. Lavage des mains à la chlorhexidine, la chlorhexidine réduit considérablement la charge microbienne sur la peau , et les bains répétés entraînent une réduction progressive des organismes Le bain et le lavage préopératoires à la chlorhexidine sont supérieurs aux bains préopératoires et au lavage à la povidone. L’iode dans la réduction de la colonisation cutanée au site d’incision chirurgicale Les bains préopératoires sont largement encouragés dans la pratique clinique Bien que nous prévoyions que la diminution de la contamination cutanée générale chez les patients préopératoires diminuera le nombre d’ISO, une relation de cause à effet claire n’a pas été établi à ce jour Une récente revue systématique de Cochrane Des essais contrôlés, randomisés et contrôlés, portant sur le bain corporel ou la douche avec de la chlorhexidine, comparés à un placebo ou à un savon ordinaire, ont montré que le bain préopératoire avec la chlorhexidine était plus efficace pour réduire les infections du site opératoire. Rincer le corps après l’application de chlorhexidine, ce qui peut avoir une incidence sur l’activité antiseptique de la chlorhexidine. Les conclusions sur le bain préopératoire doivent être interprétées avec prudence. Les composés chlorhexidine et iode sont fréquemment utilisés pour préparer la peau immédiatement avant l’intervention grippe. Microorganismes cutanés Après une seule application, la chlorhexidine réduit davantage la flore cutanée et a une activité résiduelle plus longue que la povidone-iode Contrairement aux iodophores, la chlorhexidine est active même en présence de protéines sanguines ou sériques. réduction de la flore cutanée résultant de l’utilisation de Il n’y a pas de comparaison claire démontrant la supériorité de l’un ou l’autre de ces produits sur la réduction des ISO Les avantages de la préparation cutanée à la chlorhexidine sont plus évidents lorsqu’ils sont utilisés pour préparer l’insertion CVC du cathéter veineux central.

Insertion et maintenance des dispositifs

l’accès est contrebalancé par les risques supplémentaires de complications infectieuses et non infectieuses Historiquement, aux États-Unis, la povidone-iode a été utilisée pour préparer la peau à l’insertion CVC Les données actuelles confirment toutefois que la chlorhexidine est l’agent Le mécanisme exact par lequel la chlorhexidine réduit les bactériémies est inconnu Pour les cathéters à court terme, les microorganismes cutanés qui colonisent le site du cathéter sont supposés migrer le long du cathéter et contaminer l’extrémité du cathéter Une étude multicentrique des nouveau-nés a montré que insertion de cathéter intraveineuse périphérique avec chlorhexidine réduit la colonisation de cathéter par%, comparé à l’utilisation de povidone-iode Cette réduction de la colonisation de cathéter est postulée à la probabilité diminuée de développer un BSI lié au cathéter In, Maki et al ont rapporté que Le site d’insertion CVC avec la chlorhexidine a diminué les taux de BSI, comparé aux Dans le cadre d’une méta-analyse, des études portant sur des cathéters ont révélé un taux de réduction en%. % IC, – sur le risque de bactériémies liées aux cathéters chez les patients dont la peau a été préparée avec de la chlorhexidine Les «Lignes directrices pour la prévention des infections intravasculaires liées aux cathéters» du CDC ont reconnu les données justifiant l’utilisation de la chlorhexidine pour la CVC et recommandaient une chlorhexidine Préparation à base de teinture d’iode, d’iodophore ou de% d’alcool pour l’antisepsie cutanée avant la mise en place du CVC Les produits à base de chlorhexidine sont également utilisés dans la maintenance des cathéters à demeure pour prévenir les complications infectieuses. Pour supprimer les microorganismes autour du site d’insertion du cathéter, des éponges imprégnées de chlorhexidine sont disponibles qui peuvent être placées circonférentiellement autour du cathéter. Des études antérieures ont comparé ces pansements à libération prolongée de chlorhexidine avec un transparent. s’habiller à l’hôpital de l’Université groupe de traitement avait un risque réduit de colonisation de cathéter RR; % CI, – et un taux inférieur de RI associé au cathéter RR; % CI, – , mais ces données restent non publiées Un essai multicentrique impliquant des unités de soins intensifs néonatals a évalué l’impact des pansements imprégnés de chlorhexidine sur les taux de BSI et la colonisation du cathéter ; l’étude a révélé que les nouveau-nés randomisés pour recevoir des pansements imprégnés de chlorhexidine étaient moins susceptibles d’avoir des pointes de cathéter central colonisées, comparativement aux nouveau-nés dont les soins sur le site du cathéter impliquaient de la povidone-iode ou% d’alcool; cependant, les deux groupes étaient également susceptibles d’avoir un RR BSI; % CI, – Une étude des enfants ayant subi une chirurgie cardiaque a révélé une réduction significative de la colonisation du cathéter chez les patients dont les CVC étaient maintenus avec un pansement imprégné de chlorhexidine, mais là encore, il n’y avait pas de différence de taux de BSIs. « Aucune recommandation concernant l’utilisation de pansements imprégnés de chlorhexidine pour réduire l’incidence de l’infection Bien que ces données montrent systématiquement une diminution de la colonisation des CVC, peu de données publiées démontrent une diminution des bactériémies associées aux cathéters. Les cathéters et les manchons de cathéter peuvent être imprégnés ou enduits d’antiseptiques ou d’agents antimicrobiens. L’enduction de cathéters avec de la chlorhexidine en association avec de la sulfadiazine d’argent a été étudiée comme une nouvelle méthode pour réduire les risques d’infection par la chlorhexidine. BSI associé à un cathéter Une méta-analyse m d’essais randomisés dans lesquels des CVC imprégnés de chlorhexidine et d’argent sulfadiazine ont été comparés à des cathéters non imprégnés ont révélé que l’utilisation de cathéters imprégnés sur la lumière externe réduisait l’incidence de la colonisation du cathéter et du BSI associé aux cathéters. – et les CVC imprégnés de sulfadiazine d’argent, avec revêtement sur les côtés intra- et extraluminal, ont constaté une diminution des taux de colonisation du cathéter, comparé aux taux des cathéters standards Cette étude n’a pas pu démontrer une réduction du nombre de cathéters- les bactériémies associées à la chlorhexidine et à la sulfadiazine d’argent sont nettement plus chères que les cathéters standards; par conséquent, ils ne sont actuellement rentables que pour certaines populations de patients pour lesquelles les taux de bactériémie bovine sont élevés malgré l’utilisation de techniques appropriées de contrôle des infections et de techniques d’insertion . Le BSI associé est prometteur pour les patients à haut risque, mais d’autres interventions de contrôle des infections peuvent être plus rentables dans les zones où les taux de bactériémies sont faibles et chez les patients à faible risque.

Décontamination de l’Oropharynx

En plus du nettoyage cutané, la chlorhexidine est de plus en plus évaluée pour la décontamination de l’oropharynx. Les produits chlorhexidine décontaminent efficacement l’oropharynx et sont utilisés depuis des décennies par les dentistes pour contrôler la gingivite et la parodontite. , mais nous soulignons que les études qui ont évalué les rinçages oraux de chlorhexidine pour diminuer la flore orale et prévenir les complications orales chez les receveurs de greffe de moelle osseuse et d’autres patients atteints de malignité ont donné des résultats mitigés [,,] La pneumonie est une cause majeure de morbidité Les maladies parodontales et la mauvaise hygiène buccale ont été corrélées avec la pneumonie nosocomiale Plusieurs chercheurs ont étudié l’impact de la décontamination à la chlorhexidine du nasopharynx et de l’oropharynx sur la prévention des infections nosocomiales. s: certains ont montré une réduction de l’incidence de la pneumonie sous ventilation assistée , et d’autres n’ont montré aucun impact sur les taux de pneumonie ventilée Segers et al ont spécifiquement étudié l’incidence des IAS chez les patients subissant une chirurgie cardiothoracique élective Dans cette population, les auteurs ont constaté que la décontamination périopératoire de l’oropharynx et du nasopharynx avec la chlorhexidine était efficace pour réduire le risque absolu de réduction du risque d’IAS après l’intervention,%; % CI,% -% Les patients du groupe de traitement avaient moins d’infections des voies respiratoires inférieures et des ISO profondes, mais aucune réduction significative n’a été notée pour le taux global de SSI Une méta-analyse récente conclue à partir de la littérature disponible que, globalement, la décontamination à la chlorhexidine Les auteurs notent que les bénéfices peuvent être les plus significatifs pour les patients en chirurgie cardiaque subissant un pontage coronarien lorsque la durée de l’intubation postopératoire est plus courte. La pratique de la décontamination orale pour les patients périopératoires et les patients en réanimation la ventilation est très variable Les questions demeurent sur la rentabilité, la sécurité à long terme et la généralisabilité de l’efficacité rapportée dans les études susmentionnées

sécurité

Pendant des décennies, la chlorhexidine a été un désinfectant de la peau et des muqueuses bien toléré, largement utilisé. La réaction indésirable la plus fréquente à la chlorhexidine est la dermatite de contact, mais de rares cas d’hypersensibilité et d’anaphylaxie ont été rapportés. peut entraîner une perte auditive permanente Dans un modèle de rat, l’application directe de chlorhexidine sur le tissu nerveux a entraîné une dégénérescence dose-dépendante des nerfs adrénergiques . Par conséquent, la chlorhexidine pour préparation cutanée avant utilisation de cathéters périduraux n’a pas été systématiquement adoptée. la peur d’endommager les tissus nerveux; cependant, il n’y a pas de données cliniques pour décourager l’utilisation de la chlorhexidine pour la préparation de la peau avant la ponction lombaire, le placement du cathéter péridural ou les procédures neurochirurgicales.

Effets secondaires connus de la chlorhexidineLa chlorhexidine est peu absorbée par la peau adulte intacte Depuis le début de l’étude, les chercheurs ont étudié l’efficacité de l’essuyage ou du bain des nouveau-nés avec de la chlorhexidine pour réduire la septicémie néonatale et aucun effet indésirable significatif. ont été rapportés Une revue récente et complète a conclu qu’une certaine absorption percutanée se produit à l’état de traces, en particulier chez les prématurés ; toutefois, aucun effet indésirable n’a été signalé à la suite de l’absorption de la chlorhexidine chez les enfants et aucune donnée n’indique que les taux de traces ont une importance clinique. Les données de sécurité pour la plupart des produits de chlorhexidine n’ont pas été établies chez les enfants. années, donc la plupart des produits de chlorhexidine n’ont pas été approuvés par la Food and Drug Administration des États-Unis pour ces enfants À notre connaissance, aucun produit de chlorhexidine n’a été approuvé pour les enfants âgés de & lt; années

Conclusions

Historiquement, la plupart des mesures de prévention et de contrôle des infections se concentrent sur l’asepsie des professionnels de la santé et de l’environnement. Des preuves émergentes du rôle de la décontamination de l’hôte dans la prévention des IHA changent le paradigme et ouvrent la voie à de nouvelles interventions de prévention des infections. Les produits contenant de la chlorhexidine peuvent constituer une vaste boîte à outils pour les praticiens du contrôle des infections. Les bactéries résistantes, y compris SARM et ERV, exigent une recherche fondée sur des preuves d’interventions novatrices pour prévenir la transmission d’organismes multirésistants et d’IHA Un équilibre délicat doit être atteint entre la surveillance réglementaire rigoureuse inhérente au modèle de recherche traditionnel et la nécessité de initiatives d’amélioration, Compte tenu des études préliminaires prometteuses discutées ci-dessus, d’autres recherches sont essentielles pour soutenir des recommandations fondées sur des preuves pour l’utilisation de nombreux produits chlorhexidine dans le contrôle et la prévention des infections.

Remerciements

Soutenir financièrement une bourse d’études d’AstraZeneca Pharmaceuticals AMM et du CDC UR / CCU à TMPPotential Conflits d’intérêts AMM a reçu un soutien financier de Sage Products TMP a reçu un soutien financier de Sage Products et M, sert à titre consultatif panneaux pour TheraDoc et Replidyne, et a donné des conférences parrainées par Ortho-McNeil CLP: pas de conflits