Comparaison de Staphylococcus aureus provenant d’infections de la peau et des tissus mous chez des patients des services d’urgence américains, et

Contexte Au cours de la dernière décennie, de nouvelles souches de SARM de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline sont devenues la principale cause des infections cutanées et des infections des tissus mous dans la communauté. Peu d’informations existent sur les tendances de la prévalence et des caractéristiques moléculaires des SARMs ou sur les profils de susceptibilité aux antimicrobiens Nous avons recruté des adultes présentant des ITST aiguës et purulentes dans un réseau américain de services d’urgence en août. Cultures et informations cliniques ont été recueillies Les isolats de S aureus ont été caractérisés par des tests de sensibilité aux antimicrobiens, l’électrophorèse en champ pulsé et la détection de gènes de toxines. et le SARM et isoler les caractéristiques génétiques et les susceptibilités ont été comparés à ceux d’une étude similaire menée en août Résultats La prévalence de SARM était de% parmi tous les isolats de l’ITS au cours des deux périodes d’étude; cependant, la prévalence par site variait moins en% -%, comparé à% -% Le champ pulsé type USA continuait à représenter presque tous les isolats de SARM% La sensibilité au triméthoprime-sulfaméthoxazole, à la clindamycine et à la tétracycline parmi les isolats de SARM restait supérieure à Une proportion plus élevée d’infections à SARM a été traitée avec un agent auquel l’isolat infectant était sensible in vitro en%, comparé à% Conclusions similaires à, SARM restait la cause la plus commune identifiable des ITSP purulentes chez les patients se présentant à un réseau de départements d’urgence américains Les isolats de SARM infectants ont continué à être principalement du type à champ pulsé USA et sensibles aux agents oraux non β-lactamiques recommandés. Les pratiques de prescription des cliniciens sont passées de SARM-inactif à des schémas antimicrobiens empiriques à SARM-actifs.

Au cours de la dernière décennie, de nouvelles souches de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline ont émergé comme la principale cause des infections cutanées et des infections des tissus mous dans de nombreuses régions d’Amérique du Nord Nous avons déjà signalé que le SARM était cultivé Les isolats de MRSA représentaient% des blessures de% des adultes présentant des ITSP purulentes aiguës à des services d’urgence américains géographiquement divers dans des isolats américains de type champ pulsé, qui possédaient des gènes de staphylocoques de chromosomes SCC mec de type IV et de leucocidine Panton-Valentine. ; % d’entre eux étaient une seule souche, USA-Coïncident avec l’émergence de SARM dans les milieux communautaires, le fardeau de SSTI semble avoir augmenté aux États-Unis; Entre le et, le nombre de visites aux urgences a augmenté de & gt;% De à, le nombre total d’hospitalisations pour SSTI a augmenté de% Bien que le SARM soit résistant aux antibiotiques bêta-lactamines actuellement disponibles, les souches de SARM circulent dans la communauté. En général, nous avons constaté que les taux de sensibilité au triméthoprime-sulfaméthoxazole, à la clindamycine et à la tétracycline étaient de%,% et%, respectivement. A Centres de contrôle et de prévention des maladies Les lignes directrices de l’IDSA recommandent ces agents comme options de traitement des ITSM simples dans les milieux communautaires Cependant, une prévalence élevée de résistance à la clindamycine, à la tétracycline et à d’autres antimicrobiens a été récemment décrite chez des isolats de MRSA San Francisco et Boston En outre, la résistance au triméthoprime-sulfaméthoxazole a été observée Un petit nombre d’isolats de MRSA USA La prévalence croissante de la résistance à ces antimicrobiens aurait des implications sur la sélection des traitements empiriques. Les infections provoquées par S. aureus résistant aux antibiotiques ont été décrites dans des vagues épidémiques Par exemple, S aureus résistant à la pénicilline Bien que le SARM ait émergé comme agent pathogène dans de nombreuses régions du monde, les souches prédominantes ont varié, tout comme la prévalence communautaire de MRSA USA semble se sont rapidement répandus aux États-Unis, remplaçant dans d’autres régions d’autres types génétiques de SARM auparavant prédominants. On ne sait pas si le SARM des États-Unis demeurera un agent pathogène prédominant et quelles souches remplaceront ce type de champ pulséPour évaluer les tendances de la prévalence de S aureus et SARM comme cause des ITSP purulentes et des changements dans les caractéristiques génétiques et la susceptibilité aux antimicrobiens p rofiles de ces isolats de ces infections, nous avons répété, en août, une étude sur des adultes présentant des ITSP purulentes se présentant à notre réseau départemental d’urgence qui avait été initialement menée en août, et nous avons comparé les résultats de ces études

Méthodes

Nous avons mené une étude de prévalence prospective impliquant des patients âgés d’au moins un an avec un SSTI purulent & lt; durée de la semaine à l’exclusion des abcès périrectaux qui ont présenté aux hôpitaux dans EMERGEncy ID NET, un réseau de départements d’urgence affiliés à l’université dans les villes américaines suivantes: Albuquerque, Nouveau-Mexique; Atlanta, Géorgie; Baltimore, Maryland; Charlotte, Caroline du Nord; Kansas City, Missouri; Los Angeles, Californie; Minneapolis, Minnesota; Nouvelle-Orléans, Louisiane; New York, New York; Philadelphie, Pennsylvanie; Phoenix, Arizona; et Portland, Oregon Les méthodes de cette étude étaient identiques à celles d’une étude antérieure réalisée en août , sauf pour ce qui suit: site supplémentaire inclus Baltimore, l’étude a été menée en août, et l’assurance facteur de risque du patient Le nombre de visites annuelles combinées des services d’urgence participants est d’environ ,, Le comité d’examen institutionnel de chaque site a approuvé l’étude. Le consentement a été obtenu par écrit sur les sites et verbalement avec une fiche d’information sur les sites. Au CDC pour la caractérisation Au CDC, la sensibilité à l’oxacilline, la céfoxitine, la pénicilline, le chloramphénicol, l’érythromycine, la clindamycine constitutive et inductible, la daptomycine, la tétracycline, la doxycycline, la gentamicine, la lévofloxacine, linézolide, mupirocine, rifampicine, L’oprim-sulfaméthoxazole et la vancomycine ont été déterminées par microdilution en bouillon de référence Pour un petit nombre des isolats de S aureus restants, les résultats des tests de sensibilité aux antimicrobiens établis dans les laboratoires hospitaliers ont été rapportés Pour tous les isolats envoyés aux CDC, présence de gènes codant pour toxique du syndrome de choc toxique staphylococcique TSST-; tst et Panton-Valentine Leukocidin PVL; lukS-PV a été déterminé en utilisant la plateforme LightCycler Roche Diagnostics via un test PCR multiplex ciblant tst, lukS-PV, nuc a S aureus thermonucléase spécifique et mecA données non publiées; communication personnelle GEF / BML Des témoins positifs, négatifs et non modèles ont été inclus pour chaque essai [BAA-lukS-PV positif, tst négatif, mecA positif, nuc positif, ATCC lukS-PV négatif, tst positif, mecA négatif, nuc positif Extraction ADNc et identification du chromosome de la cassette staphylococcique Le complexe SCCmec a été réalisé selon les méthodes de Limbago et al Tous les isolats ont été typés par PFGE avec l’utilisation de l’endonucléase de restriction SmaI comme décrit précédemment Des statistiques descriptives ont été générées résumer les caractéristiques des patients et la prévalence de SARM Différences absolues et% d’intervalles de confiance IC% pour les différences entre les proportions ont été utilisées pour comparer les résultats et les résultats Le test d’homogénéité a été utilisé pour tester si la prévalence du SARM était similaire entre les sites. avec un diagnostic de décharge d’abcès, de cellulite ou d’infection de plaie ont été examinés sur tous les sites déterminer la proportion de patients répondant aux critères d’éligibilité inscrits Les caractéristiques démographiques et cliniques des patients recrutés ont été comparées à celles des patients éligibles mais non inscrits

RÉSULTATS

Les caractéristiques démographiques et d’infection des patients étaient similaires à celles de la population étudiée dans l’étude. Tableau L’âge médian était les années, et le% étaient des hommes. Les infections étaient classées comme abcès chez les patients. % de patients, une plaie infectée en% et une cellulite avec exsudat purulent en%

Tableau Caractéristiques démographiques et d’infection des patients US Département d’urgence avec la peau purulente et l’infection des tissus mous et Variable n = n = Âge, médiane y gamme; IQR -; – -; – Durée des symptômes, médiane d range; IQR -; – -; – Sexe Homme Femme Race / ethnie Blanc non hispanique Noir Hispanique Asiatique Amérindien Autre Inconnu Type d’infection Abcès Blessure infectée Cellulite Lieu d’infection Tête / cou Torse Aine / périnée / fesse Membres supérieurs Membres inférieurs Variable n = n = Âge, médiane et distance ; IQR -; – -; – Durée des symptômes, médiane d range; IQR -; – -; – Sexe Homme Femme Race / ethnie Blanc non hispanique Noir Hispanique a Asiatique Amérindien Autre Inconnu Type d’infection Abcès Blessure infectée Cellulite Lieu d’infection Tête / cou Torse Aine / périnée / fesse Membres supérieurs Membres inférieurs REMARQUE Les données ne sont pas% de sujets, sauf indication contraire IQR indiqué, rang interquartile Si un sujet a été déclaré hispanique, ils ont été inclus dans la catégorie hispanique, même s’ils ont également signalé être une autre race / ethnicité. View LargeS aureus a été isolé à partir de SSTI chez% patients; % des isolats de S aureus étaient résistants à la méticilline MRSA a été isolé à partir de% de SSTI, y compris% d’abcès,% de plaies infectées et% de cellulite avec exsudat purulent MRSA a été isolé de% de ceux traités ultérieurement en ambulatoire et% de les patients qui ont été hospitalisés MSSA S aureus sensible à la méthicilline, le pathogène le plus souvent isolé, a été trouvé chez% des patients Seul% des spécimens de patients ont développé des streptocoques β-hémolytiques La prévalence des isolats bactériens sur les sites d’étude est comparée à dans le tableau La prévalence de SARM par site variait de% à%

Tableau des isolats bactériens provenant des services d’urgence américains présentant une infection purulente de la peau et des tissus mous, et Nombre de patients% du total à chaque site Aucun des patients inscrits SARM a SASM a Autres bactéries b Site n = n = cn = cn = n = n = N = n = Albuquerque, NM Atlanta, GA Baltimore, MD n / d n / d n / d Charlotte, Caroline du Nord Kansas City, MO Los Angeles, CA Minneapolis, MN La Nouvelle-Orléans, LA New York, NY Philadelphie, PA Phoenix, AZ Portland, OR Nombre de patients% du total sur chaque site Nombre de patients inscrits SARM a MSSA a Autres bactéries b Site n = n = cn = cn = n = n = n = n = Albuquerque, NM Atlanta, GA Balti plus, MD n / d n / d n / d Charlotte, NC Kansas City, MO Los Angeles, CA Minneapolis, MN La Nouvelle-Orléans, LA New York, NY Philadelphie, PA Phoenix, AZ Portland, OR NOTE MSSA, methicillin Staphylococcus aureus -susceptible; SARM, S aureus résistant à la méthicilline; N / D, non disponible Deux patients ont développé à la fois SARM et MSSAbAutres bactéries isolées en% ou plus des patients étaient les suivantes: espèces de Staphylococcus coagulase négative%, espèces de Streptococcus β-hémolytique%, espèces de Streptococcus viridans%, et Proteus mirabilis% cP & lt; par le test for d’homogénéité de la prévalence de SARM sur l’ensemble des sitesVoir grand Un total de% des isolats de SARM et% des isolats de SASM des services d’urgence ont été envoyés au CDC pour la caractérisation génétique et phénotypique Comme observé, les types de champs pulsés de presque tous Les isolats de SARM testés [%] étaient compatibles avec les souches causant typiquement une infection à SARM d’origine communautaire: étaient du type champ pulsé USA, du type champ pulsé Etats-Unis et du type champ pulsé Etats-Unis avaient différentes souches de SARM La plupart des isolats USA étaient et étaient USA-SCCmec de type IV et de PVL étaient présents dans presque tous les isolats de MSSA soucheAmong MSSA, USA était également le type de champ pulsé le plus commun, représentant% des isolats et% porté Gènes PVL Le modèle de champ pulsé USA- représentait% des isolats de MSSA des Etats-Unis. Les susceptibilités de SARM étaient similaires à celles de, comme résumé dans le Tableau. Les isolats de SARM restaient presque universellement sensibles. Les taux de résistance à la clindamycine inductible ont été mesurés en%, c.-à-d. que les isolats de SARM résistants à l’érythromycine ont eu un résultat positif au test de diffusion sur disque de la zone D Tous les isolats de SARM étaient sensibles à la vancomycine, linézolide, doxycycline et daptomycine et presque tous étaient sensibles à la rifampicine, au chloramphénicol et à la gentamicine. Quarante-cinq pour cent des isolats de SARM étaient sensibles à la lévofloxacine et la sensibilité à l’érythromycine demeurait faible. concentration inhibitrice minimale de résistance, & gt; μg / mL à la mupirocine n’a été détecté dans aucun isolat de S aureus; les quelques isolats non sensibles ont démontré une faible résistance

Susceptibilités Antimicrobiennes des souches MSSA de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline et de S. aureus sensibles à la méthicilline isolées des US Department of Emergency ayant une infection purulente de la peau et des tissus mous, et SARM Antimicrobienne MSSA MRSA MSSA Chloramphenicol Aucune donnée Aucune donnée / / Clindamycine a / / / / Daptomycine Aucune donnée Aucune donnée / / Doxycycline Aucune donnée Aucune donnée / / Érythromycine / / / / Gentamicine Aucune donnée Aucune donnée / / Levofloxacine / / / / Linezolid Aucune donnée Aucune donnée / / Mupirocine Aucune donnée Aucune donnée / b / b Pénicilline c / c / rifampicine / / / / tétracycline / / / / triméthoprime-sulfaméthoxazole / / / / vancomycine donnée non disponible / / Antimicrobien SARM SASA SARM SASA chloramphénicol Aucune donnée Aucune donnée / / clindamycine a / / / / daptomycine pas de données non données / / Doxycycline Aucune donnée Aucune donnée / / Erythromycine / / / / Gentamicine Aucune donnée Aucune donnée / / Lévofloxacine / / / / Linézolide Aucune donnée Aucune donnée / / Mupirocine Aucune donnée Aucune donnée / b / b Pénicilline c / c / Rifampine / / / / Tétracycline / / / / Triméthoprime-sulfaméthoxazole / / / / Vancomycine Aucune donnée Aucune donnée / / REMARQUE Les données ne sont pas sensibles / total non testé% aIn,% d’isolats de MRSA étaient positifs au test de diffusion de la zone D, indiquant une résistance inductible à la clindamycine, comparé au% des isolats non sensibles détectés. Résistance à la pénicilline par définitionVisualitésVingt-cinq pour cent des patients ont été hospitalisés et des informations sur le traitement étaient disponibles pour% des patients ayant un abcès traités en ambulatoire,% ayant reçu incision et drainage seul,% ayant reçu incision et drainage et antibiotiques,% ont reçu des antibiotiques seulement, et% n’ont reçu ni incision ni drainage, ni antibiotiques certains avaient des plaies drainantes ou ont été chargés d’utiliser des compresses chaudes. De nombreux patients ayant reçu des antibiotiques empiriques, une pénicilline anti-staphylococcique ou une céphalosporine seule ont été administrés à beaucoup moins de patients de [%] que de [%]; différence absolue, -% [% CI, -% à -%] L’antimicrobien prescrit possédait une activité in vitro en% d’infections à SARM pour lesquelles ces données étaient disponibles, comparé à% de ces infections en différence absolue,%; % IC,% -% Parmi les patients hospitalisés, un antimicrobien avec une activité de SARM typiquement vancomycine a été prescrit à% des patients, en comparaison avec% de patients en différence absolue,%; % IC,% -% Les audits de dépistage ont révélé que ~% des patients éligibles étaient inscrits Comparativement aux patients inscrits, les patients non inscrits étaient similaires en termes d’âge médian, y; Le SARM masculin a été isolé chez 100% des patients éligibles mais non-enrôlés chez qui des cultures de plaies ont été obtenues. Des proportions similaires de patients éligibles mais non-enrôlés ont eu des cultures de plaies obtenues en% et en% de

DISCUSSION

owski et al ont rapporté des patients présentant des ITST de Boston à une grande proportion d’hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et des personnes infectées par le VIH. Dans cette étude,% d’isolats de MRSA étaient résistants à la clindamycine et% résistants Bien que ces études puissent refléter des populations uniques à risque, un essai clinique pédiatrique américain mené à St Louis a également rapporté un% de prévalence de la résistance à la clindamycine parmi les souches de SARM isolées de SSTI purulentes Résistance in vitro des MRSA d’origine communautaire Le triméthoprime-sulfaméthoxazole a également été observé, bien que cela semble être resté rare . Parmi nos sites d’étude, aucun isolat de SARM n’était résistant au triméthoprime-sulfaméthoxazole, et seulement% des isolats de SARM étaient résistants. résistance à la mupirocine, ce qui est rassurant, compte tenu de son utilisation apparemment croissante pour la prophylaxie par SARM et de l’association de l’utilisation de la mupirocine avec la résistance a. nd résistance à l’échec de la décolonisation Entre et, il y a eu un changement spectaculaire dans le choix du traitement antimicrobien empirique par les fournisseurs, des agents β-lactamines, qui n’ont pas d’activité SARM, aux médicaments actifs contre le SARM. Par exemple,% des patients hospitalisés pour SSTI ont reçu un traitement empirique avec une activité MRSA, typiquement la vancomycine, bien que seul le% ait eu un SARM isolé. Les technologies rapides d’analyse staphylococcique moléculaire peuvent aboutir à un antimicrobien initial plus approprié. En accord avec les pratiques de gestion des abcès que nous avons observées et d’autres enquêtes , les cliniciens de notre étude ont continué la pratique prédominante de prescrire des antibiotiques en plus d’effectuer l’incision et le drainage. pour les patients avec des infections susceptibles de traiter en ambulatoire Nous sommes au courant d’essais randomisés contrôlés contre placebo portant sur des patients atteints d’un abcès simple après l’apparition de SARM dans la communauté. Ces études ont démontré un taux de guérison élevé pour les patients atteints d’un abcès non compliqué avec incision et le drainage seul environ% -% et une étude chez l’adulte utilisant un antibiotique MRSA-inactif, la céphalexine, et des études pédiatriques et adultes utilisant du triméthoprime-sulfaméthoxazole. Aucune différence significative dans le taux de guérison du site d’infection primaire avec l’ajout d’antibiotiques Parmi les patients traités par le triméthoprime-sulfaméthoxazole dans les études pédiatriques et adultes, le résultat secondaire du nouveau taux de lésion était plus faible que dans le groupe placebo ces résultats doivent être interprétés avec prudence en raison des limites avec les déséquilibres initiaux des groupes d’étude, les petits échantillons et le décrochage des patients. Deux études financées par les National Institutes of Health sont en cours pour évaluer l’efficacité des antibiotiques pour les abcès simples. États-Unis en tant que cause de SSTI purulente reste élevé dans de nombreuses régions des États-Unis Au cours des dernières années, les pratiques de prescription des cliniciens sont passées de SARM-inactif à des schémas antimicrobiens empiriques SARM-actifs. La prévalence de la résistance aux autres agents thérapeutiques autres que les β-lactamines, y compris le triméthoprime-sulfaméthoxazole, la clindamycine et les tétracyclines, de nombreux centres américains; cependant, à la lumière de l’émergence de la résistance à ces agents dans certaines populations, une surveillance continue de la résistance locale semble être justifiée. Les chercheurs suivants ont participé au groupe d’étude EMERGEncy ID: FM Abrahamian Olive View – Université de Californie au Los Angeles Medical Center, Sylmar; E Gross Centre médical du comté de Hennepin, Minneapolis, Minnesota; Centre des sciences de la santé de l’Université du Nouveau-Mexique, Lester, Albuquerque; W K Centre hospitalier Chiang Bellevue, New York, New York; L M Dunbar Université Louisiana State Health Science Centre, La Nouvelle-Orléans; F Centre médical Lovecchio Maricopa, Phoenix, Arizona; B École de médecine de l’Université Salhi Emory, Atlanta, Géorgie; J Jui Oregon Université des sciences de la santé, Portland; D J École de médecine Karras Temple University, Philadelphie, Pennsylvanie; M T Université Steele du Missouri-Kansas City; D M Centre médical Sullivan Carolinas, Charlotte, Caroline du Nord; R Rothman Centre médical Johns Hopkins, Baltimore, MarylandDAT a reçu un paiement en tant que consultant de Forest, Cepheid, Astellas, Cubist, et Pfizer GM a reçu un paiement de Forest Pharmaceuticals pour des consultations et des conférences et a également reçu un paiement de Cubist Pharmaceuticals pour les conférences Tous les autres auteurs: Aucun conflit signalé Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués dans la section Remerciements