Fièvre africaine de la tique chez les patients âgés: 8 cas de touristes français revenant d’Afrique du Sud

Contexte La fièvre à piqûre de tiques africaine, une maladie à tiques causée par Rickettsia africae, est endémique dans les zones rurales de l’Afrique subsaharienne et aux Antilles françaises. La plupart des cas rapportés dans la littérature concernent des personnes d’âge moyen et en bonne santé. Maladies bénignes L’évolution de la fièvre des morsures de tiques chez les personnes âgées est moins bien documentéeMéthodes Les dossiers médicaux de 8 patients âgés infectés par R africae lors d’un voyage en Afrique du Sud en 2005 sont présentés pour résumer les données épidémiologiques, cliniques, microbiologiques, thérapeutiques et pathologiques. Caractéristiques du coursRésultats Huit patients, âgés de 63-75 ans, ont développé des symptômes de fièvre africaine après un voyage en Afrique du Sud. R africae a été obtenu à partir de prélèvements cutanés d’escarres prélevés chez 4 patients confirmant la fièvre africaine. Des éruptions cutanées étaient fréquentes chez 875% des patients, vésiculaires chez 100% des patients Des manifestations cliniques sévères sont survenues: lymphangite et myocardite chez 1 patient et une atteinte cérébrale présumée chez 2 patients. Nous avons observé des symptômes généraux sévères et persistants, dont une fièvre chez 75% des patients, des frissons 875%, asthénie 50%, anorexie 50% et perte de poids 125% Avec la doxycycline, le résultat était favorable dans tous les cas, mais la guérison complète était lenteConclusion L’écotourisme en Afrique subsaharienne est en expansion et les personnes d’âge avancé, souvent atteintes de maladies chroniques sous-jacentes Les recommandations recommandant des mesures prophylactiques personnelles pour prévenir les piqûres de tiques chez les voyageurs dans les régions d’endémicité peuvent être particulièrement importantes pour les personnes âgées, compte tenu d’une proportion croissante de voyageurs.

Les rickettsioses sont des maladies transmises par des arthropodes causées par des bactéries Gram négatif strictement intracellulaires du genre Rickettsia [1, 2] Elles comprennent le typhus, la rickettsiose du groupe de la fièvre pourprée et le typhus de broussailles [1, 2] Selon Freedman et al. Les rickettsioses sont la deuxième cause de fièvre chez les voyageurs revenant du monde en développement, après le paludisme, mais avant la dengue et la fièvre typhoïde. En France, les rickettsies associées au voyage les plus fréquemment observées sont la fièvre africaine et les tachetures méditerranéennes. fièvre, provoquée par Rickettsia africae et Rickettsia conorii et, dans une moindre mesure, par le typhus murin dû à Rickettsia typhi et le typhus de brousse dû à Orientia tsutsugamushi [4-6] Seule la fièvre pourprée de la Méditerranée est endémique en France, et elle est limitée au sud de la France [1] La plupart des patients atteints de rickettsiose à fièvre pourprée associée au voyage sont infectés lors d’un voyage en Afrique subsaharienne. ica [7] En Afrique, la fièvre pourprée méditerranéenne a longtemps été considérée comme la principale maladie des rickettsies [7, 8], bien que Pijper [9] ait suggéré pour la première fois en 1936 deux maladies rickettsiennes différentes sur le continent africain: En 1992, Kelly et al [8, 10] isolèrent pour la première fois R africae chez des patients atteints de fièvre africaine de piqûre de tiques. La fièvre africaine est maintenant reconnue comme la principale maladie de rickettsiose en Afrique subsaharienne [5]. , 7, 8, 11] et dans les Antilles françaises [12-15] Jensenius et al [5, 8] soulignent que près de 50% des 400 cas de rickettsiose associée au voyage ont été rapportés dans la littérature au cours des 20 dernières années ont été confirmés microbiologiquement. infections à R africae Ils ont également rapporté une incidence de fièvre de morsure de tiques africaines de 4% -53% parmi les touristes revenant d’Afrique subsaharienne [11] Nous rapportons 8 cas d’infection à R africae chez des personnes âgées voyageant en Afrique du Sud.Certaines caractéristiques cliniques distinctes chez les patients atteints de fièvre africaine de la tique et, plus spécifiquement, nous avons observé des résultats cliniques inhabituels et un cours plus grave de la maladie dans notre population d’âge avancé. Nous résumons également des approches diagnostiques, prophylactiques et thérapeutiques spécifiques pour R rickettsiose africaine

Patients et méthodes

Type d’étude Nous présentons une série de cas de patients âgés ayant reçu un diagnostic de fièvre africaine après un voyage en Afrique du Sud.Cas Un patient était considéré comme ayant une fièvre africaine si R africae était détecté dans des échantillons cliniques par culture et Critère de la PCR A ou données cliniques suggestives, p. ex. escarres cutanées multiples, lymphadénopathie régionale ou éruption vésiculeuse et données épidémiologiques, p. ex. symptômes similaires chez des membres du même groupe de voyageurs revenant d’une région où la fièvre africaine était endémique diagnostics microbiologiques Les échantillons de sérum de patients ont d’abord été analysés au laboratoire de bactériologie de l’hôpital universitaire de Grenoble Grenoble, France, avec l’utilisation d’un kit commercial pour la détection des anticorps anti-Rickettsiae. -R conorii anticorps référence 75901; Des échantillons de sérum bioMérieux ont ensuite été envoyés au Centre national de référence pour les Rickettsies et les rickettsies de Marseille, où des échantillons sérologiques ont été testés pour les maladies suivantes transmises par les arthropodes: R conorii, R africae, Rickettsia aeschlimannii, Rickettsia mongolotimonae, Rickettsia massiliae, R typhi, Rickettsia felis, Rickettsia slovaca, Rickettsia helvetica, Rickettsia israelienne, Coxiella burnetii, Francisella tularensis, Bartonella henselae, Anaplasma phagocytophilum, et Borrelia burgdorferi [16, 17] R africae a également été détecté avec l’utilisation de la PCR et de la culture dans le sang et l’escarre cutanée. échantillons de biopsie, comme décrit précédemment [16] Données analysées Les données épidémiologiques, cliniques, diagnostiques, thérapeutiques et de résultats ont été analysées

Résultats

Nous rapportons 8 cas confirmés de fièvre africaine, dont 4 confirmés par le critère A et 4 confirmés par le critère B Les caractéristiques épidémiologiques et cliniques de ces patients sont présentées dans le tableau 1 Les données microbiologiques sont présentées dans le tableau 2

Tableau 1View largeTélécharger slide Données épidémiologiques et cliniques pour 8 patients atteints d’une infection à Rickettsia africae, comparées aux données compilées à partir de 10 séries de cas de fièvre porcine africaine rapportées dans la littératureTable 1View largeTélécharger des données épidémiologiques et cliniques pour 8 patients atteints d’infection à Rickettsia africae 10 séries de cas de fièvre par piqûre de tique en Afrique rapportés dans la littérature

Tableau 2Voir grand formatTélécharger les données microbiologiques pour 8 patients infectés par Rickettsia africaeTable 2Voir grandDownload slideMicrobiological data for 8 patients infectés par Rickettsia africae Données épidémiologiques Les 8 patients étaient des citoyens français 5 femmes et 3 hommes âgés de 63-75 ans âge moyen, 71 ans Trois Le patient 4 a été immunodéprimé en raison du traitement actuel avec des anticorps anti-CD20 contre les lymphomes non hodgkiniens. Les 8 patients ont visité l’Afrique du Sud pour la première fois en 2005, du 15 novembre au 2 décembre, en Par conséquent, le taux d’attaque de la fièvre des morsures de tiques africaines dans ce groupe de 44 touristes était de 18%. 8 des 44 touristes ont reçu un diagnostic de fièvre africaine. Town, en Afrique du Sud, a continué vers les côtes sud et est, puis a traversé la frontière entre l’Afrique du Sud et le Mozambique jusqu’à Pretoria. d Les régions de Johannesburg Tout au long du voyage, ils ont résidé dans des hôtels, et ont visité des zones urbaines, suburbaines et rurales, y compris plusieurs parcs nationaux, et participé à des safaris Ils se sont seulement protégés contre les moustiques avec des répulsifs. Afrique pour 1 patient et dans les 3 jours après le retour pour les 7 patients restants Les patients consultent leur médecin 3-13 jours après l’apparition de la maladie Aucun patient ne se souvient avoir été mordu par une tique ou avoir retiré une tique de sa peau. la morsure de la tique et l’apparition des symptômes n’ont pas pu être estimées Comme la période d’incubation de la fièvre africaine est généralement de 5-7 jours, avec un maximum de 10 jours [7, 8, 11], nous avons suspecté que la période de une exposition au risque est survenue lors de safaris dans le parc national Kruger et dans la réserve faunique de Kapama, au nord, ou dans la réserve naturelle de Hluhluwe-Umfolozi, sur la côte est, six jours et neuf jours avant Les patients ont eu de la fièvre 6 cas, des frissons 7, des maux de tête 5, des myalgies 2, de l’asthénie 4, de l’anorexie 4 et une perte de poids 1 Aucun patient n’avait de myalgie cervicale Deux patients se plaignaient de somnolence inhabituelle tandis que 2 à 5 escarres ont été trouvées chez les 3 patients restants Ainsi, un total de 17 escarres ont été trouvées sur le bassin 4 escarres, les bras 4, ou les jambes 9 échantillons biopsie de la marge de l’escarre ont été obtenus pour tous les patients avant doxycycline Une éruption cutanée non prurigineuse a été notée chez 7 875% des 8 patients, apparaissant sous forme de lésions maculovésiculaires chez les 7 patients Figure 1 Les éruptions cutanées étaient généralement discrètes et pouvaient facilement être omises Les lésions cutanées étaient rares 10 à 20 par patient, 1 cm de diamètre et ont été retrouvés sur le tronc, l’abdomen, le dos, le visage et les cuisses. Chez certains patients, l’éruption a persisté pendant une période prolongée malgré un traitement antibiotique. Elle a été associée à une conjonctivite chez 4 patients et au purpura. le palais chez 3 patients, mais pas avec une stomatite aphteuse Une lymphadénopathie inguinale a été retrouvée chez 2 patients, dont 1 présentait une lymphangite apparue comme une strie érythémateuse pâle s’étendant de l’escarre d’inoculation de la cheville droite à la lymphadénopathie. Patiente, l’escarre d’inoculation était entourée d’une inflammation cutanée importante et purpurique. Une femme a été hospitalisée pour insuffisance cardiaque liée à une probable myocardite sur la base d’une échographie cardiaque et d’une électrocardiographie.

Figure 1Voir grand DiapositiveTrois types de lésions cutanées élémentaires de l’infection à Rickettsia africae sont visibles A, éruption maculaire sur le dos B, Maculae discrète rose pâle C, lésions cutanées maculovésiculaires sur l’abdomen D, Maculovesiculae en forme de épingle rose, avec un centre E élevé , Escarre cutanée hypogastriqueFigure 1View largeDownload slideLes 3 types de lésions cutanées élémentaires de l’infection à Rickettsia africae sont visibles A, éruption maculaire sur le dos B, Maculae discrète rose pâle C, lésions cutanées maculovésiculaires sur l’abdomen D, maculovesiculae en forme d’épingle rose, avec une E élevé, E escargot cutané hypogastrique Données biologiques non spécifiques Un syndrome inflammatoire léger a été trouvé chez 6 patients, avec un niveau de protéine C-réactive supérieur à 50 mg / L dans 1 seul cas. Aucune leucopénie, lymphopénie ou thrombocytopénie n’a été trouvée Altérations modérées des transaminases, alcalines Des taux de phosphatase et de γ-glutamyl transférase ont été observés chez 3 patients, et une élévation modérée du taux de bilirubine a été n Un autre patient Une élévation légère du taux de créatinine a été observée dans 3 cas. Données microbiologiques Les premiers échantillons de sérum ont été prélevés 3 à 13 jours après le début de la maladie, 88 jours. Les deuxièmes échantillons de sérum ont été recueillis 38 à 45 jours plus tard. Les résultats des tests sérologiques réalisés à Grenoble étaient positifs pour R conorii pour 7 patients. Cependant, une modification significative d’une augmentation ou d’une diminution de 4 fois des titres d’anticorps entre les échantillons de sérum en phase aiguë et en phase de convalescence a été observée 3 patients Au Centre national de référence français pour Rickettsia et les maladies rickettsiennes, des titres d’anticorps significatifs contre les antigènes R conorii et R africae Titrage d’IgG à 1: 128 et / ou Titrage d’IgM à 1: 64 et titrage d’IgG à 1: 64 et / ou titre d’IgM <1: 32, respectivement [16] ont été trouvés chez seulement 3 patients, y compris chez seulement 2 des 4 patients avec des cultures positives pour R africae, avec des anticorps à réaction croisée avec l'autre. Espèce de rickettsies testée Les résultats des tests étaient négatifs pour les anticorps contre C burnetii, F tularensis, B henselae, A phagocytophilum et B burgdorferi pour les échantillons des 8 patients. R africae a été détecté en culture et PCR dans des échantillons de biopsie d'escarre obtenus chez 4 et 3 patients , respectivement; Elle n'a pas été détectée dans les échantillons sanguins. Traitement et évolution Tous les patients ont été traités par doxycycline à raison de 200 mg une fois par jour pendant 4 semaines. L'antibiothérapie a débuté dans les 7 jours suivant l'apparition des symptômes chez 3 patients. Les patients ont rapporté une amélioration clinique lente en quelques jours La température corporelle est revenue à des niveaux normaux dans les 7 jours suivant le traitement antibiotique L'éruption a persisté pendant 7 jours chez 3 patients, malgré une bonne observance et une tolérance à l'antibiothérapie. Chez 2 de ces patients, l'éruption était encore plus prononcée pendant la deuxième semaine de traitement par la doxycycline. Après l'administration de doxycycline, la réaction inflammatoire entourant les escarres a disparu et la guérison complète des escarres a été obtenue en 2 à 4 semaines. était lent de 15 jours à 1 mois après le diagnostic, et le résultat était favorable

Discussion

Le diagnostic microbiologique des maladies rickettsiennes repose principalement sur les résultats des tests sérologiques [7, 8, 11, 16]. Cependant, des titres d’anticorps significatifs peuvent être détectés seulement 3-4 semaines après le début des symptômes [ 36] Ils peuvent ne pas être détectés chez les patients présentant une maladie bénigne, chez les patients immunodéprimés et chez les patients recevant un traitement précoce par la tétracycline [36] Nous avons trouvé des titres significatifs d’anticorps contre R conorii et / ou R africae chez 7 des 8 patients étudiés. Chez un patient immunocompétent, une séroconversion ou une variation quadruple des titres d’anticorps entre des échantillons de sérum en phase aiguë et en phase convalescente a été observée chez seulement 3 patients. Les résultats des tests sérologiques sont restés négatifs. Ce patient a reçu un traitement par la doxycycline dans le première semaine après l’apparition des symptômes En raison des réactions croisées antigéniques, les résultats des tests sérologiques ne permettent pas d’identifier les espèces de Rickettsia Les techniques de Western blot et d’adsorption croisée sont utiles [16, 37], mais elles sont laborieuses Dans les laboratoires de référence, le diagnostic des maladies rickettsies et l’identification des espèces impliquées peuvent actuellement être obtenus par culture ou par PCR [6, 7, En particulier, la détection de l’ADN des espèces de Rickettsia par PCR dans des échantillons de biopsie cutanée escarre permet un diagnostic précoce de la maladie rickettsienne et l’identification moléculaire de l’espèce Rickettsia impliquée. Le traitement optimal de la fièvre africaine n’a pas été spécifiquement défini [7, 8, 11 ], mais elle peut ressembler à celle recommandée pour les autres rickettsioses du groupe des fièvres pourprées Traditionnellement, le traitement par la tétracycline doit être administré pendant 7 à 14 jours ou jusqu’à 2 jours d’apyrexie [7, 8]. avec une maladie bénigne [1, 2] Les fluoroquinolones sont une alternative efficace [5-8] Dans la littérature, la plupart des patients atteints de fièvre africaine ont été traités avec doxycycline 200 mg / jour pendant 7-10 jours, mais des durées de traitement allant jusqu’à 3 semaines ont été rapportées [7, 8, 18] Nos patients ont reçu un traitement à la doxycycline pendant 4 semaines La première décision a été de traiter ces patients pendant 7 jours. la durée du traitement a été prolongée de 7 jours supplémentaires lors de la première visite de suivi en raison d’asthénie sévère chez tous les patients, d’éruption cutanée persistante chez 3 patients avec extension de l’éruption chez 2 patients et suspicion d’infection systémique sévère chez 3 patients dont 1 femme Qui a été hospitalisé pour lymphangite et myocardite et 2 patients avec une somnolence anormale suggérant une atteinte cérébrale Quatorze jours après le début du traitement, tous les patients présentaient une bonne réponse clinique avec une amélioration des symptômes. Une fatigue importante persistait chez la plupart des patients. pour obtenir une guérison complète, car il n’a pas été possible de réévaluer la santé des patients à la troisième semaine. Le 28e jour, tous les patients avaient ont retrouvé leur état général, et leurs activités et leurs vies étaient revenues aux niveaux de base La durée du traitement antibiotique a pu être assez longue dans cette population, comparée aux recommandations rapportées dans la littérature [8] les symptômes ou les complications, comme l’arthrite réactive, ont déjà été guéris avec des traitements de 2 semaines ou de 3 semaines [11, 18, 28, 34]. L’écotourisme en Afrique subsaharienne, en particulier en Afrique du Sud, s’est considérablement développé. Les personnes qui voyagent dans ces pays devraient être informées et des mesures prophylactiques simples devraient être prises pour prévenir l’apparition de ces maladies bénignes mais fréquentes. Aucun vaccin humain contre les maladies rickettsies n’est disponible et l’administration d’une antibiothérapie prophylactique n’est pas recommandée actuellement. ] La prévention de la fièvre de morsure de tique africaine et d’autres rickettsioses de groupe de fièvre pourprée repose principalement sur la protection personnelle mesures contre les piqûres de tiques Des répulsifs cutanés d’origine commerciale contenant au moins 195% de diéthyl-3-méthylbenzamide sont actifs contre les tiques Amblyomma [39], mais leur action est limitée à ~ 2h et les voyageurs répètent rarement des applications cutanées [39] En conclusion, les personnes qui voyagent en Afrique subsaharienne sont exposées à un risque important de contracter la fièvre des morsures de tiques en Afrique Recommandations recommandant des mesures prophylactiques personnelles Pour prévenir les piqûres de tiques, il est particulièrement important pour les personnes âgées de présenter des symptômes généraux graves, des complications et un retard de rétablissement. Le tourisme étant en augmentation chez les personnes âgées, les maladies associées aux voyages seront probablement plus fréquentes dans cette population. posera des défis diagnostiques et thérapeutiques spéciaux à médecins

Remerciements

Nous remercions Marc Chrétien, photographe professionnel au département de pathologie du CHU de Grenoble, d’avoir pris les photos du patient 4Potentiel de conflits d’intérêts Tous les auteurs: pas de conflits