Infection par le VIH et démence chez les personnes âgées

Virus de l’immunodéficience humaine L’infection par le VIH chez les patients âgés devient de plus en plus fréquente car les personnes séropositives vivent plus longtemps grâce au traitement antirétroviral à long terme Simultanément, le développement et l’expression de la démence chez les patients infectés par le VIH évoluent à l’ère du traitement antirétroviral hautement actif. reconstitution Comment le traitement antirétroviral à long terme interagit avec l’infection chronique par le VIH et l’âge avancé en ce qui concerne la cognition n’est pas entièrement compris Cet article donne un aperçu de la déficience cognitive liée au vieillissement et présente certains problèmes émergents dans le domaine. le paysage changeant de la déficience cognitive liée au VIH et de discuter des préoccupations possibles concernant les effets à long terme du traitement antirétroviral Une brève discussion sur les traitements adjuvants potentiels pour réduire les symptômes cognitifs associés à l’infection par le VIH chez les personnes âgées est fournie

Historiquement, les personnes âgées & gt; les années d’infection par le VIH étaient appelées «plus âgées», une classification soutenue par la répartition démographique relativement en cloche des cas de VIH / sida des États-Unis désignés par les Centers for Disease Control and Prevention Le recours généralisé à la thérapie antirétrovirale L’ART commence à modifier cette distinction quelque peu arbitraire En raison de la survie à long terme des personnes infectées par le VIH, le queue de l’épidémie commence à s’étendre dans les groupes d’âge plus âgés Actuellement, & gt ;, les individus infectés par le VIH sont & gt; ans Le nombre d’individus infectés par le VIH & gt; Le Comité spécial du Sénat américain sur le vieillissement prédit que% des cas de sida prévalant à l’échelle nationale tomberont dans ce groupe plus âgé d’ici à l’année

Figure Vue largeTélécharger la diapositive Pourcentage estimé de personnes vivant avec le VIH / sida aux États-Unis, par groupe d’âge, selon les données des Centers for Disease Control and Prevention Figure Vue largeTélécharger la diapositivePourcentage de personnes vivant avec le VIH / sida aux États-Unis , par groupe d’âge, sur la base des données des Centers for Disease Control and Prevention Les patients infectés par le VIH vieillissent avec une infection à VIH ou sont nouvellement infectés à un âge avancé. Ces distinctions peuvent avoir des implications cliniques et pronostiques. Dans le groupe Vieillissement à Hawaii avec VIH, la durée moyenne autodéclarée depuis le premier test de dépistage du VIH chez les individus âgés de ⩾ ans est l’âge moyen. , les années sont des années, comparées aux années pour les individus & lt; ans Bien que le Hawaii Aging with HIV Cohort soit entièrement inscrit à Hawaii, il semble être raisonnablement représentatif de la population américaine infectée par le VIH, car la constitution démographique est similaire La plupart des individus sont nés et ont grandi dans la zone continentale des États-Unis. L’exposition aux antirétroviraux est également plus élevée chez les personnes âgées vivant dans le groupe Hawaii Aging with HIV Cohort. Une moyenne d’années par rapport à une moyenne d’années. de l’exposition aux inhibiteurs de la transcriptase inverse des nucléosides a été autodéclarée par les participants plus âgés, comparativement aux participants plus jeunes, respectivement P & lt; Les conséquences à long terme de l’infection chronique et de l’exposition prolongée au TARV par rapport au cerveau ne sont pas connues. Bien qu’elles soient moins courantes, les patientes qui développent une infection au VIH dans leurs vieilles années représentent un problème particulier pour les fournisseurs de soins de santé. un problème invisible Le diagnostic est souvent retardé et les comportements à risque peuvent augmenter en l’absence de facteurs nécessaires pour favoriser des pratiques sexuelles plus sûres Bien que la plupart des cas d’infection au VIH chez les hommes soient plus fréquents chez les hommes, les femmes Dans ce groupe, et près de% des cas chez les femmes âgées se produisent parmi les populations minoritaires L’ampleur du problème peut être sous-estimée, car les personnes âgées sont moins susceptibles d’être testées pour le VIH Les personnes âgées nouvellement infectées représentent un groupe potentiellement vulnérable. présentant la démence comme un événement sentinelle du VIH

Démence chez les patients infectés par le VIH

Par conséquent, certains centres préconisent des évaluations objectives de la fonction. Avant l’utilisation généralisée du traitement antirétroviral hautement actif, jusqu’à% des personnes atteintes du SIDA ont développé soit un HAD, soit un MCMD mammaire. Cependant, la prévalence de l’HAD n’a pas changé, et une incidence accrue de MCMD par rapport à l’HAD a été notée. Une proportion accrue de personnes diagnostiquées avec la démence ont maintenant un nombre de cellules CD. & gt; cellules / mm Une amélioration neuropsychologique incomplète après HAART a été décrite , et le taux d’encéphalite à l’autopsie peut être en augmentation Pris ensemble, il existe des preuves suggérant que le cerveau reste vulnérable à l’ère du HAART, et Les données épidémiologiques et les initiatives de recherche ciblées identifient un taux accru d’HAD chez les patients âgés [,,] L’étude Multicenter AIDS Cohort a identifié un rapport de risque relatif de démence par décennie de vie au SIDA. De même, après contrôle de la durée de l’infection, du HAART et du nombre de lymphocytes CD T, les patients plus âgés sont plus susceptibles de satisfaire aux critères structurés de HAD dans un contexte de recherche. Qu’il existe une relation additive ou synergique Les performances du test neuropsychologique du VIH ne sont pas entièrement connues, car il existe des rapports discordants [, -]. La présence de maladies coexistantes, en particulier de troubles neurodégénératifs, chez les patients âgés limite notre capacité à identifier les étiologies spécifiques du VIH On ne sait pas si l’infection par le VIH, en soi, augmente le risque pour les autres. Une telle relation ne serait pas surprenante si l’on considère que d’autres conditions, coexistant par exemple, infarctus cérébral et maladie d’Alzheimer, abaissent le seuil d’expression clinique de la démence . Caractéristiques de la démence chez les patients infectés par le VIH: passé et présent La démence due à l’infection par le VIH est considérée comme une démence «sous-corticale», car les symptômes cognitifs prédominent. caractérisé par des difficultés dans les fonctions cognitives prétendument subs Les patients atteints d’HAD présentent souvent des temps de réponse ralentis, une lenteur marquée de la vitesse psychomotrice, une faible flexibilité cognitive et une labilité émotionnelle ou une apathie. L’impact sur les régions du cerveau cortical Ces changements ont été identifiés dans les profils de tests neuropsychologiques et dans la neuro-imagerie par tomographie par émission de positrons Les anomalies cognitives plus légères sont plus fréquentes et les sous-types HAD ont été introduits, reflétant les maladies chroniques progressives, actives et non évolutives Les marqueurs de l’activation immunitaire dans le LCR, par exemple, la β-microglobuline classiquement décrite avec HAD, peuvent maintenant avoir moins de spécificité pour la maladie active , et le nombre actuel de lymphocytes T CD est moindre. utile Pendant ce temps, les marqueurs classiquement associés à la maladie d’Alzheimer peuvent être Comme la sévérité de la maladie est généralement plus modérée, il est devenu nécessaire de s’appuyer davantage sur les résultats des tests neuropsychologiques pour catégoriser les déficiences asymptomatiques, légères, modérées et sévères plutôt que d’utiliser la catégorisation diagnostique. Cette affirmation repose sur le fait que Progression de la maladie VIH, mauvaise adhérence des médicaments chez les adultes plus âgés et encéphalite Contrairement à la plupart des autres types de démence, des fluctuations temporelles des déficits cognitifs ont été observées dans les cohortes contemporaines de patients infectés par le VIH . et / ou remettant le modèle de déficience cognitive et ne serait pas surprenant, parce que les découvertes cognitives refléteraient des processus inflammatoires qui pourraient fluctuer avec le temps et parce que des facteurs secondaires tels que le degré de suppression virale, l’adhésion au médicament, le traitement schémas thérapeutiques et toxicités L’étude a démontré une relation entre le stress oxydatif du LCR et une évolution progressive de la maladie , et une autre suggère que la β-microglobuline indétectable du LCR et l’ARN du VIH du LCR indétectable n’excluent pas une maladie active . les anomalies cognitives demeurent prévalentes et, bien que moins sévères, demeurent des facteurs de risque pour des résultats significatifs à l’ère de la multithérapie

Problèmes émergents et controverses liés à l’infection par le VIH et à la démence chez les patients âgés

Une grande variabilité dans le calendrier des difficultés cognitives cliniquement significatives est observée Il est probable que les effets indirects du VIH, en particulier les réponses inflammatoires, soient d’une importance vitale. On pourrait supposer que cela permettrait de contrôler les séquelles cognitives chez les individus traités avec succès. Cependant, il y a plusieurs mises en garde importantes qui conduisent à un optimisme fortement atténué et l’expérience clinique exige une vigilance continue. Premièrement, il existe des preuves suggérant une compartimentalisation du virus. Les niveaux d’ARN du VIH plasmatique ne reflètent pas nécessairement l’exposition au parenchyme cérébral et la vulnérabilité. En raison de la proximité, le LCR peut servir de meilleur marqueur de la vulnérabilité du cerveau, bien qu’il ne reflète pas nécessairement la vulnérabilité du cerveau. degré d’infection parenchymateuse S Certaines études indiquent que la virémie du LCR peut refléter le risque de déficience cognitive Les implications cliniques sont immédiatement évidentes Bien qu’il soit impossible de mesurer le degré d’infection parenchymateuse cérébrale, la mesure de l’ARN du VIH du LCR peut être utile. Cela peut suggérer des approches thérapeutiques, car certains antirétroviraux sont censés avoir une meilleure activité dans le SNC, alors que d’autres sont activement transportés On ne sait pas encore si les traitements antirétroviraux avec des profils Les données transversales et les rapports de cas suggèrent des décisions individualisées concernant le choix des antirétroviraux et la surveillance de l’ARN du VIH par le LCR chez certains cas [,,] Eradication du VIH Les PBMC peuvent aussi être importantes Une hypothèse de base pour l’entrée du VIH dans le cerveau Les niveaux intracellulaires d’ADN du VIH dans les PBMC sont liés à la progression de la maladie VIH et à la prévalence de l’HAD , la relation avec l’HAD restant significative chez les individus avec un plasma indétectable Neurotoxicité du VIH RNAHAART Les neurotoxicités de certains antirétroviraux ont été démontrées Les nouveaux antirétroviraux semblent présenter des profils de toxicité améliorés; Cependant, les patients plus âgés ont souvent survécu à une exposition prolongée à des antirétroviraux plus toxiques, et d’autres continuent le traitement en raison des profils de résistance. Bien que spéculatif, traitement à long terme chez un hôte plus vulnérable, les personnes âgées peuvent exposer des conséquences cognitives. changements métaboliques liés à HAART Les anomalies lipidiques, l’intolérance au glucose, et une affection apparentée au syndrome métabolique sont associées à HAART et se rapportent à des séquelles cardiovasculaires Parmi la population séronégative, ces facteurs de risque concernent les maladies cérébrovasculaires et les troubles cognitifs. cette relation n’a pas été uniformément démontrée chez les patients infectés par le VIH ; cependant, des modifications endothéliales cérébrovasculaires ont été identifiées chez des patients atteints de lipodystrophie , et le diabète a été associé à l’HAD . Ces découvertes suggèrent qu’une vigilance continue est requiseAvoir et contribuer à la démence Historiquement, il était peu nécessaire de considérer les maladies neurodégénératives Cette supposition n’existe plus, soulevant de nouvelles questions concernant le diagnostic et le traitement de l’HAD Actuellement, il existe peu de base formelle sur laquelle un clinicien peut déterminer en toute confiance l’étiologie de l’infection au VIH. Déficience cognitive chez un patient âgé infecté par le VIH Se fier aux signes, symptômes et profils neuropsychologiques peut être problématique face aux changements nouvellement identifiés dans la présentation et l’évolution de l’HAD Si l’infection VIH abaisse le seuil de présentation clinique d’autres maladies neurodégénératives cérébrales hypothèses de réserve Les données existantes suggèrent qu’un chevauchement en neuropathologie est raisonnable à considérer La pathologie typiquement attribuée à la maladie d’Alzheimer a maintenant été rapportée chez des patients infectés par le VIH, y compris une augmentation du dépôt de β-amyloïde cérébral , La néprolysine, une enzyme responsable de la dégradation de l’amyloïde dans l’environnement extracellulaire, est inhibée par Tat Similaire à la maladie d’Alzheimer, l’existence d’un allèle de l’apolipoprotéine ε est corrélée à HAD , possiblement en fonction de l’âge La maladie de Parkinson peut être une autre maladie particulièrement vulnérable chez les patients âgés infectés par le VIH, étant donné l’importance des ganglions de la base et des voies dopaminergiques dans les deux maladies

Options de traitement: passé, présent et futur

À l’heure actuelle, le principal traitement du THA est le traitement antirétroviral hautement actif et le maintien d’une virémie plasmatique indétectable. Il existe peu de recommandations sur les personnes qui subissent une détérioration cognitive pendant un traitement antirétroviral adéquat avec plasma et CSF . si cela se produit; cependant, il existe des données limitées soutenant l’affirmation selon laquelle la progression peut survenir dans le contexte des paramètres de traitement actuels L’existence de facteurs de confusion et la rareté des marqueurs moléculaires sont des inconvénients notables pour l’identification des options de traitement. Deux études évaluant l’efficacité de l’inscription à la sélégiline complète et la minocycline en cours de développement sont en cours. La séléniline est un agoniste dopaminergique utilisé dans le traitement de la maladie de Parkinson. Le médicament présente des effets trophiques neurones endommagés ainsi que des qualités antioxydantes Dans des études préliminaires, les personnes séropositives au VIH recevant la sélégiline pendant des semaines ont connu une amélioration de la mémoire et de la vitesse motrice fine ; La minocycline est un antibiotique ayant des effets anti-inflammatoires et une bonne pénétration du cerveau à des doses tolérables. Dans un modèle de macaque amorce d’encéphalite à virus de l’immunodéficience simienne avec une maladie rapidement évolutive, la minocycline a été associée à des effets indésirables. diminution des marqueurs inflammatoires, intermédiaires de l’apoptose neuronale et des concentrations virales du virus de l’immunodéficience dans les agrégats cérébraux Ces effets ont été observés à des doses considérées comme tolérables chez l’homme, suggérant que la minocycline pourrait être un traitement adjuvant utile. l’efficacité de la mémantine, un antagoniste des récepteurs N-méthyl-D-aspartate à affinité faible à modérée, a été complétée sur la base de preuves in vitro que la mémantine bloque les lésions neuronales résultant de gp et Tat et améliore la fonction hippocampique chez la souris de l’encéphalite à VIH Les résultats de l’essai clinique sont L’utilisation du modafanil, un stimulant du SNC, a permis d’améliorer les performances des profils de tests neuropsychologiques dans une évaluation ouverte en semaine Une étude contrôlée par placebo est à l’étude Des cibles adjuvantes supplémentaires ont été proposées , y compris des facteurs neurotropiques. facteur neurotrope dérivé du cerveau, facteur de croissance nerveuse et facteur de croissance de l’insuline et agents anti-inflammatoires, par exemple, IL-, IL- et érythropoïétine Une approche particulièrement intéressante porte sur GSK-β, une enzyme qui s’exprime dans le cerveau et peut jouer un rôle dans la signalisation cellulaire À notre connaissance, l’évaluation de ces cibles théoriques reste préclinique. Il est problématique de proposer des approches thérapeutiques spécifiques aux patients infectés par le VIH, étant donné la rareté des recherches sur cette question. Une approche algorithmique pour tous les âges a été proposée. applicabilité aux patients plus âgés Il peut être justifié d’élargir le différentiel d’étiologies Il est raisonnable de supposer que les médicaments connus pour s’atténuer les symptômes de la maladie d’Alzheimer peuvent avoir une certaine efficacité chez les patients âgés lorsqu’une combinaison d’étiologies neurodégénératives peut sous-tendre le syndrome clinique. Cependant, il n’existe aucun essai clinique sur lequel baser ces recommandations. suspicion élevée d’infection par le VIH chez les personnes âgées nouvellement identifiées comme étant atteintes de démence et considérées comme séronégatives pour le VIH. Cette préoccupation serait plus justifiée si la démence avait des caractéristiques sous-corticales prédominantes, si des symptômes constitutionnels concomitants existent ou si le patient est relativement jeune peut-être dans leur s pour l’âge typique d’apparition des troubles neurodégénératifs communs

Résumé

Il est peu question que l’histoire naturelle de l’infection au VIH change à l’époque contemporaine, et l’âge avancé sera probablement un modérateur important des résultats cliniques associés à la maladie. L’observation que le VIH, l’âge avancé et les troubles neurodégénératifs concomitants peuvent interagir ou de manière synergique soulève de nombreuses questions concernant les meilleures pratiques parmi cette population À ce jour, aucun consensus n’a été établi concernant les approches optimales, et aucun essai clinique n’a spécifiquement porté sur les patients VIH plus âgés. Il est probable que le VIH représentera l’étiologie infectieuse la plus courante de la démence. Les cliniciens sont encouragés à considérer l’infection par le VIH comme un facteur primaire de déficience cognitive chez les personnes âgées considérées comme séronégatives pour le VIH et à intégrer la possibilité que les troubles cognitifs liés à l’âge contribuent aux résultats cliniques chez les personnes âgées. patients infectés

Remerciements

Soutien financier L’Institut national des troubles neurologiques et des accidents vasculaires cérébraux accorde l’UNS à VV; l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses accorde U A à VV, et l’Institut national de la santé mentale accordent KMH aux conflits d’intérêts potentiels RPV et RP: pas de conflits