Moderniser la surveillance de la pharmacorésistance antituberculeuse: des enquêtes spéciales aux tests de routine

Depuis l’introduction des premiers médicaments antituberculeux Depuis le lancement d’un projet mondial de surveillance du développement de la tuberculose pharmacorésistante, près de% des pays du monde ont mis en place des activités de surveillance. Ces dernières années, des enquêtes spéciales ont été l’approche la plus courante pour étudier la fréquence et les caractéristiques de la tuberculose pharmacorésistante. Le principal obstacle à l’expansion des activités de surveillance de routine a été le manque de capacités de laboratoire nécessaires pour détecter la résistance. l’ère de la pharmacorésistance antituberculeuse grâce à l’apparition de nouveaux outils diagnostiques et d’un engagement mondial en faveur de l’accès universel aux soins pour tous les patients tuberculeux, y compris ceux atteints de maladies pharmacorésistantes Surveillance systématique liée aux soins des patients, qui constitue la meilleure approche résistance, a maintenant la possibilité de devenir une réalité même dans les pays à ressources limitées

Le développement de la résistance aux médicaments antituberculeux a été reconnu peu après l’introduction initiale de la chimiothérapie pour le traitement de la tuberculose. La grande majorité des patients traités à la streptomycine dans le premier essai clinique randomisé du Medical Research Council sur la résistance acquise à ce médicament. la propagation de souches pharmacorésistantes a été rapidement reconnue, et une enquête menée en Angleterre auprès de cliniques a révélé que plus de% des patients tuberculeux qui n’avaient pas d’antécédents de traitement antérieur présentaient des souches résistantes à au moins les principaux médicaments utilisés à cette fin. On sait aujourd’hui qu’au moins des médicaments efficaces combinés sont nécessaires pour traiter la tuberculose tout en prévenant le développement d’une pharmacorésistance Cependant, malgré l’introduction de combinaisons thérapeutiques dans le monde il y a de nombreuses années, la présence de résistance aux médicaments a été progressivement documenté à partir d’une zone géographique toujours plus vaste Estimations récentes de l’Organisation mondiale de la Santé On estime que près d’un demi million de cas de tuberculose multirésistante TB-MR, définie comme une tuberculose causée par des souches de Mycobacterium tuberculosis résistantes au moins à l’isoniazide et à la rifampicine, les médicaments antituberculeux de première intention les plus puissants sont apparus dans le monde entier. l’ampleur de la pharmacorésistance, en particulier celle de la TB-MR et de la tuberculose ultrarésistante XDR-TB, définie comme une TB-MR avec une résistance supplémentaire à un fluoroquinolone et au moins un agent injectable de deuxième intention: [amikacine, kanamycine et / ou capreomycine], dans une population de patients et surveiller les tendances épidémiologiques est critique pour évaluer la performance de tout programme de lutte antituberculeuse et concevoir des schémas thérapeutiques standardisés efficaces. La résistance aux médicaments peut également être appelée résistance primaire ou acquise Résistance primaire, qui survient lorsque la souche infectante est déjà résistante ≥ antituberculeux au moment de sa première rencontre avec le sujet, est un indicateur de La résistance acquise, définie lorsque la population bactérienne du patient acquiert une résistance pendant le traitement suite à l’exposition à un traitement inadéquat, est une indication de la mauvaise observance du traitement, des erreurs du soignant dans la prescription et l’administration des médicaments, de la mauvaise qualité des médicaments et des Dans cet article, nous décrivons l’histoire de la surveillance de la pharmacorésistance, détaillons la direction dans laquelle elle évolue à l’ère d’un engagement accru en faveur de l’accès universel aux soins et d’une plus grande disponibilité des outils de diagnostic, et discutons de la défis continus auxquels il fait face

ÉTABLISSEMENT D’UN PROJET MONDIAL DE SURVEILLANCE DE LA RÉSISTANCE AUX MÉDICAMENTS CONTRE LA TUBERCULOSE

Histoire du projet

En, le projet mondial de surveillance de la pharmacorésistance antituberculeuse a été lancé par l’OMS et l’Union internationale contre la tuberculose et les maladies respiratoires, visant à mesurer l’ampleur de la tuberculose pharmacorésistante et à suivre les tendances . Des lignes directrices ont été élaborées pour aider les programmes nationaux de lutte antituberculeuse à mener des enquêtes sur la pharmacorésistance antituberculeuse Les directives reposaient sur les principes essentiels qui sont encore essentiels dans la surveillance pharmacorésistante actuelle et sont décrits en détail ailleurs: les données doivent être représentatives les patients atteints de tuberculose dans le pays / la région géographique étudiée; les antécédents de traitement des patients doivent être soigneusement obtenus et les dossiers médicaux disponibles doivent être examinés, afin de déterminer clairement si les patients ont déjà reçu ou non des antituberculeux; et les méthodes de laboratoire pour les tests de sensibilité aux antituberculeux devraient être choisies parmi celles recommandées par l’OMS, et tous les processus de laboratoire devraient être assurés en collaboration avec un laboratoire de référence supranational partenaire, […] Depuis, cinq rapports mondiaux sur la résistance aux antituberculeux Des données sur la pharmacorésistance ont été systématiquement collectées et analysées dans les pays du monde entier% de tous les pays du monde. De ces pays, seuls peuvent s’appuyer sur des systèmes de surveillance continue basés sur des tests diagnostiques de routine de tous les patients. les pays se sont appuyés sur des enquêtes spéciales sur des échantillons représentatifs de patients Figure Les tendances de la pharmacorésistance sont disponibles uniquement pour les pays ou les cadres infranationaux dans lesquels & gt; – Etant donné la disponibilité limitée des tests de sensibilité aux antituberculeux de deuxième intention dans le monde, un grand nombre de pays à ressources limitées n’ont pas encore la capacité de laboratoire pour diagnostiquer la TB-UR, qui a été identifiés dans les pays jusqu’ici

Figure Vue largeDownload slideCaractéristiques des données de résistance aux antituberculeux de première ligne disponibles, -Figure View largeDownload slideCaractéristiques des données de résistance aux antituberculeux de première ligne disponibles, –

Figure Vue largeTélécharger diapos Pays ayant signalé au moins un cas de tuberculose ultrarésistante XDR-TB à la fin Figure Vue largeTélécharger diapos Pays ayant signalé au moins un cas de tuberculose ultrarésistante XDR-TB d’ici la fin

Méthodes du projet

Depuis le début du Projet mondial de surveillance de la résistance aux antituberculeux, les principaux mécanismes de mesure de la pharmacorésistance ont été utilisés: l’organisation d’enquêtes spéciales est définie comme des études discrètes mesurant la résistance aux médicaments dans un échantillon de cas de tuberculose spécialement conçu. une population entière de cas de tuberculose sur des échantillons sélectionnés de patients et la mise en place d’un système de surveillance basé sur des tests de sensibilité de routine de tous les patients. Ces dernières années, des enquêtes spéciales ont été les approches les plus populaires pour décrits ci-dessous, en l’absence d’une alternative réalisable qui pourrait fournir une quantité équivalente d’informations, ils sont toujours utilisés dans des contextes à ressources limitées avec une capacité de laboratoire limitée pour surveiller régulièrement la résistance aux médicaments

Limites des enquêtes

Les enquêtes sont confrontées à un certain nombre de limites. Premièrement, leur représentativité peut être limitée et peut sous-estimer l’ampleur réelle de la résistance primaire et acquise, en particulier dans les situations où la tuberculose concomitante et le virus de l’immunodéficience humaine sont fréquents. Deuxièmement, les enquêtes sont logistiquement complexes et exigeantes, prenant des quantités considérables de ressources humaines et financières du programme national de lutte antituberculeuse et du laboratoire de référence pendant les phases de planification, de mise en œuvre et d’analyse d’une étude. ne sont pas en mesure de surveiller les tendances épidémiologiques, car les fréquences de pharmacorésistance des populations de patients ne changent généralement pas rapidement et seules de petites différences sont attendues entre les enquêtes menées à quelques années d’intervalle. nécessaire pour détecter une statistique faible différence significative; Dans la plupart des cas, cela signifie que des tailles d’échantillon trop grandes seraient nécessaires. Quatrièmement, les enquêtes ne sont pas conçues pour détecter des foyers localisés, qui pourraient être complètement méconnus même au cours d’une étude si le site de l’épidémie n’était pas sélectionné. Une approche de surveillance différente est nécessaire pour capturer l’hétérogénéité de la pharmacorésistance au niveau local et éviter de surestimer ou de sous-estimer l’ampleur de la pharmacorésistance par inclusion aléatoire ou exclusion des épidémies Enfin, la précision des résultats des enquêtes est généralement sous-optimale dans les pays relativement peu fréquents de TB-MR Les tailles d’échantillon pour les enquêtes sont calculées pour atteindre une précision ciblée pour une proportion prédéfinie de TB-MR; il est généralement recommandé que la valeur d’une telle précision ne soit pas supérieure à% de la proportion estimée Dans les milieux où les TB-MR sont peu fréquentes, une haute précision ne peut être atteinte sans capturer un échantillon qui serait trop grand pour faire Les systèmes de surveillance sentinelle représentent une approche provisoire utile pour les pays qui ont l’intention d’établir des tests de pharmacosensibilité de routine à l’échelle nationale mais qui manquent de ressources de soins de santé Sous surveillance sentinelle, des laboratoires spécifiques ou des hôpitaux sont sélectionnés pour effectuer des tests de En cas de renforcement de la capacité de laboratoire, un plus grand nombre de sites de diagnostic peuvent rejoindre progressivement le système sentinelle jusqu’à ce que la surveillance de tous les sites soit réalisée dans tout le pays. La seule option pour réduire les biais et mesurer avec précision l’ampleur des cas de tuberculose. la résistance aux médicaments et surveiller ses tendances est t grâce à la mise en place d’une surveillance de routine, ce qui implique une collecte, une collecte et une analyse systématiques continues des données à des fins de santé publique, comme l’a rappelé l’Assemblée mondiale de la Santé

VERS UNE SURVEILLANCE DE LA RÉSISTANCE AUX MÉDICAMENTS ANTITUBERCULOSIQUE DE ROUTINE

servi dans l’alcool, ce qui simplifierait encore plus le transport et la logistique des spécimens, mais – très important – cette technique est très sensible aux échantillons à frottis négatif. Avec cet outil, il sera possible d’étudier les fréquences de pharmacorésistance chez les patients à frottis négatif comme les enfants, les patients séropositifs et d’autres formes tuberculeuses paucibacillaires Ces dernières années, les patients ayant des échantillons à bacilloscopie négative ont été exclus des enquêtes afin d’éviter une charge de travail excessive dans les laboratoires et une logistique complexe, étant donné que Ce groupe est relativement faible, comparé à celui des cas à bacilloscopie positive Il faudrait acquérir plus d’expérience pour déterminer le meilleur rôle de cette nouvelle technologie dans l’algorithme de diagnostic de la tuberculose et de la TB-MR ainsi que dans les activités de surveillance. L’Initiative Laboratoire s’engage à soutenir l’expansion de nouvelles technologies de diagnostic de la tuberculose dans les pays Les prochaines années grâce à EXPAND-TB, une vaste initiative de renforcement des capacités des laboratoires Cette initiative améliorera considérablement la possibilité pour les pays de diagnostiquer la TB-MR et la TB-UR en utilisant les technologies les plus récentes. Une grande quantité de données sur la pharmacorésistance à l’échelle de la population sera également produite qui, si elle est recueillie et analysée correctement, pourrait être utilisée par les programmes nationaux de lutte antituberculeuse à des fins de surveillance. Accès aux tests de susceptibilité aux médicaments moléculaires de routine sera prioritaire chez les patients à plus haut risque de porteurs de souches pharmacorésistantes, comme les personnes ayant des antécédents de traitement antituberculeux Pour cette raison, des enquêtes spéciales ou la surveillance sentinelle auront encore un rôle pendant plusieurs années pour mesurer l’ampleur de la résistance aux médicaments. chez les patients qui ne présentent pas un risque élevé de résistance aux médicaments, y compris ceux qui n’ont jamais été traités auparavant pour la tuberculose L’utilisation de différentes approches de surveillance, comme les techniques d’échantillonnage de qualité du lot déjà utilisées pour étudier la pharmacorésistance du VIH , ou le développement de technologies de surveillance à base de polynucléotides nucléotidiques à haut débit pourraient constituer des alternatives aux enquêtes spéciales ou à la surveillance sentinelle. améliorer notre compréhension de la pharmacorésistance, en particulier pour les personnes n’ayant jamais été traitées pour la tuberculose, jusqu’à ce que la surveillance de routine soit disponible partout. En plus d’une plus grande disponibilité des tests diagnostiques, nous sommes dans une ère d’engagement universel pour tous les patients. avec la tuberculose, y compris ceux qui ont déjà été traités Ces patients ont historiquement reçu moins d’attention des programmes de pays et de la communauté internationale, étant donné qu’ils ont généralement des formes plus graves de maladie qui sont souvent plus difficiles et coûteuses à diagnostiquer. p Les patients constituent un groupe très hétérogène composé de patients qui rechutent après avoir reçu un traitement efficace, ceux qui reviennent après un échec, et ceux qui commencent à recevoir un traitement après avoir subi un échec antérieur du traitement, ainsi que d’autres patients n’entrent pas dans l’une des catégories susmentionnées, par exemple ceux qui ont reçu des schémas thérapeutiques inconnus ou non standardisés Les fréquences de la tuberculose multirésistante varient considérablement entre les différentes catégories de personnes précédemment traitées; Dans l’ensemble, la fréquence est de & gt;% dans certains pays de l’ancienne Union Soviétique Il est évident qu’aucun schéma de retraitement standardisé ne serait efficace pour toutes les personnes précédemment traitées avec la tuberculose et comprenant l’ampleur et les schémas de résistance dans chacune des catégories mentionnées. La surveillance systématique de la pharmacorésistance permet un traitement approprié de tous les patients atteints de tuberculose et est essentielle pour une planification, une budgétisation et un suivi précis des activités de lutte contre la tuberculose et la tuberculose multirésistante. Ceci est pertinent pour tous pays en développement, y compris ceux qui ont des ressources particulièrement limitées et où la gestion de la TB-MR doit faire face à d’autres besoins urgents dans un contexte de contraintes financières croissantes. Même si la majorité des patients atteints de tuberculose ne présentent pas d’infection pharmacorésistante, La situation pourrait changer radicalement dans quelques années si les cas de pharmacorésistance y a réussi Les chances de succès du traitement pour les patients atteints de TB-MR sont beaucoup plus faibles que pour les patients sensibles aux médicaments, avec seulement% de succès du traitement atteint globalement, contre% dans le groupe des nouveaux cas à bacilloscopie positive. patients Ces faits rendent la surveillance de la pharmacorésistance aujourd’hui et dans les années à venir encore plus pertinente qu’elle ne l’était au lancement du Projet mondial de surveillance de la pharmacorésistance antituberculeuse.

DÉFIS CONTINUS DE LA SURVEILLANCE DE LA RÉSISTANCE AUX MÉDICAMENTS ET SOLUTIONS POSSIBLES

Qu’il s’agisse de surveillance de routine, de surveillance sentinelle ou d’enquêtes spéciales pour surveiller la pharmacorésistance antituberculeuse, des défis majeurs sont rencontrés: nécessité d’intégrer le test VIH, nécessité d’étendre les efforts de surveillance à tous les prestataires de soins et nécessité d’assurer des soins appropriés à tous les cas de tuberculose résistante aux médicaments Les cas de tuberculose pharmacorésistante chez les personnes infectées par le VIH ont été largement documentés dans les contextes nosocomiaux et autres. Si le diagnostic et le traitement ne sont pas rapides, la TB-MR et la TB-UR peuvent conduire à des Malheureusement, peu d’informations sont disponibles sur l’association de l’infection par le VIH et de la tuberculose pharmacorésistante au niveau de la population Ces dernières années, les programmes nationaux de lutte antituberculeuse ont éprouvé de grandes difficultés à incorporer le dépistage du VIH dans les activités de surveillance de la tuberculose pharmacorésistante, car cela nécessite Connaître la relation entre le VIH et les épidémies de TB-MR au niveau de la population peut aider à identifier les groupes à haut risque et à planifier des mesures efficaces de contrôle de la santé publique. Encourager les activités de surveillance de la pharmacorésistance antituberculeuse Dans de nombreuses régions du monde, les patients présentant des symptômes de tuberculose consultent des prestataires de soins privés avant d’aborder les services du programme national de lutte antituberculeuse Dans ces régions, les prestataires privés sont souvent perçus comme et les options thérapeutiques En réalité, cela peut ne pas être le cas, car on sait que la majorité des patients en quête de retraitement dans le secteur public ont été traités sans succès en première instance par des prestataires privés . seulement dans le secteur public pour la logistique et l’organisation Par conséquent, dans les pays où le secteur privé des soins de santé est important, ces études peuvent ne pas être en mesure de saisir avec précision l’ampleur réelle du problème. Dans de tels contextes, il a été suggéré de compléter les enquêtes sur la pharmacorésistance dans le secteur public. petites enquêtes dans le secteur privé pour déterminer l’existence et la direction de tout biais introduit par l’exclusion des prestataires privés des enquêtes De plus, les initiatives mixtes public-privé peuvent servir de plateformes pour impliquer progressivement les laboratoires privés et les praticiens dans les activités de surveillance. la surveillance de la résistance, les médicaments de deuxième intention pour le traitement de la TB-MR étaient généralement indisponibles dans les pays à ressources limitées. Des enquêtes ont été menées pour estimer l’ampleur du problème et ont préconisé plus de ressources pour diagnostiquer et traiter les patients pharmacorésistants. tuberculose La disparité entre le nombre de patients atteints de TB-MR recevant un traitement de deuxième ligne Le nombre de centres en attente de diagnostic et / ou de traitement est encore énorme, seul un pourcentage de ceux qui en ont besoin étant estimé avoir reçu un traitement. Le nombre de centres capables de soigner des patients atteints de TB-MR selon les normes internationales a augmenté. Actuellement, la plupart des pays ont au moins un centre de référence pour le traitement de deuxième intention Dans ce contexte changeant, la mise en œuvre d’enquêtes et l’extension des systèmes de surveillance de la pharmacorésistance devraient aller de pair avec l’intensification des MDR- Services de traitement de la tuberculose Cela assurera un traitement approprié avec des médicaments antituberculeux de deuxième intention pour toutes les personnes chez lesquelles une tuberculose pharmacorésistante est détectée

CONCLUSIONS

Les efforts de surveillance ont suivi les tendances nationales et régionales de la tuberculose pharmacorésistante depuis le milieu de l’année. En raison de l’engagement récent en faveur de l’accès universel aux soins et de la disponibilité de nouveaux outils diagnostiques, nous entrons maintenant dans une nouvelle ère. Pour la première fois dans l’histoire du contrôle de la tuberculose, des technologies permettant de détecter rapidement la tuberculose et la résistance à la rifampicine sont devenues réalité, permettant des activités de surveillance avec des infrastructures et des capacités de laboratoire moins exigeantes. est actuellement largement répandu, il y a un niveau sans précédent d’engagement politique et de mobilisation des ressources pour accélérer l’accès dans les prochaines années, changer la façon dont la pharmacorésistance est surveillée La surveillance régulière liée aux soins aux patients remplacera progressivement les enquêtes spéciales qui, jusqu’à présent, ont été la principale approche pour surveiller la résistance aux Étant donné que les programmes à ressources limitées s’efforcent d’établir des tests de pharmacosensibilité systématiques pour tous les patients ayant des antécédents de traitement, une nouvelle possibilité a été offerte d’obtenir des données de surveillance pour renforcer la planification et la performance des programmes de lutte antituberculeuse. , DF, EJ, LP, et MR sont membres du personnel de l’Organisation mondiale de la santé OMS Les auteurs sont seuls responsables des opinions exprimées dans cette publication et ne représentent pas nécessairement les décisions ou les politiques du soutien financier de l’OMS. auteurs: pas de conflits