Nourrissons et VIH

Récemment, l’Organisation mondiale de la Santé a mis à jour ses recommandations de 20001 À ce moment-là, des données venaient d’être publiées pour quantifier le risque d’infection par l’allaitement maternel, de sorte que l’allaitement maternel était reconnu comme le seul moyen efficace d’éviter la transmission3. L’OMS venait également de publier une méta- L’analyse des risques de mortalité liés à l’absence d’allaitement au sein, mais dans des populations non infectées par le VIH.4 L’examen de ces données a permis de dire que l’alimentation de remplacement est acceptable, faisable, abordable, durable et sûre, et évite l’allaitement maternel. 1 Depuis les recommandations de 2000, la plupart des programmes nationaux visant à prévenir la transmission du VIH de la mère à l’enfant Le défi le plus difficile a été de savoir comment rendre l’allaitement plus sûr dans les communautés où la prévalence du VIH est élevée, où l’allaitement est le mode d’alimentation traditionnel. Fait remarquable, le dilemme de l’alimentation des nourrissons et du VIH a divisé les communautés scientifiques et les gestionnaires de programmes en camps opposés. Même avec le risque de transmission du VIH, certains affirment que l’allaitement maternel reste la meilleure option pour de nombreuses mères infectées par le VIH en raison de ses avantages anti-infectieux et nutritionnels.5,6,7 D’autres promeuvent les préparations commerciales pour nourrissons, arguant que les risques Les risques de diarrhée et de malnutrition associés à l’allaitement maternel sont plus faibles dans la plupart des communautés urbaines ou les risques de ne pas allaiter peuvent être moindres pour les nourrissons nés de mères infectées par le VIH qui, pour éviter la transmission, choisissent de donner du lait maternisé; Il a été suggéré que cette prise de décision active et sa motivation pourraient aboutir à une préparation et une utilisation plus sûres du lait maternisé. En Afrique du Sud, l’alimentation par formule a été considérée comme une intervention réussie avec une morbidité minimale dans un programme de prévention de la transmission urbaine. l’étude de seulement 113 nourrissons n’a enregistré de résultats que chez les nourrissons qui étaient encore ramenés aux cliniques, et les données des nourrissons qui étaient déjà décédés ou qui avaient connu une morbidité grave n’auraient pas été rapportées. Récemment, deux rapports ont été publiés par le Botswana10, 11 qui, avec un corpus de preuves convaincantes issues de la littérature sur les enfants sans VIH, 4,12 soulignent que la survie de l’enfant doit être considérée comme le plus grand objectif; plus grand que “ juste ” Le premier est un essai randomisé évaluant si l’administration de zidovudine à des nourrissons exposés au VIH pendant l’allaitement a permis à plus de nourrissons de survivre et de ne pas être infectés par le VIH que de donner du lait maternisé aux nourrissons dès la naissance.10 Il n’a pas trouvé de différence significative dans les taux de survie sans VIH des nourrissons à 18 mois; tout gain résultant de la réduction de la transmission par l’apport de lait maternisé a été perdu en raison de la mortalité accrue due à la diarrhée et à la malnutrition. À 7 mois, les nourrissons nourris au biberon à partir de la naissance avaient presque deux fois plus de risques de mortalité que ceux qui étaient nourris au sein (9,3% contre 4,9%, p = 0,003). Il est important de noter que les données suggèrent que donner des médicaments antirétroviraux à la mère peut réduire la transmission du VIH par l’allaitement maternel, alors que donner de la zidovudine au nourrisson semble avoir peu d’impact sur la transmission.Le second rapport, une enquête menée par Centers for Disease Control, une épidémie de diarrhée sévère et de malnutrition dans l’ensemble du pays qui, au cours des trois premiers mois de 2006, a compté pour 470 470 cas et 470 décès liés chez les enfants de moins de 5 ans.11 Dans les mêmes mois en 2004 et 2005, étaient 8478 et 9166 cas de diarrhée et 24 et 21 décès liés, respectivement. Chez les enfants admis avec une diarrhée sévère, l’allaitement maternel était le plus grand facteur de risque (odds ratio ajusté 50,0, intervalle de confiance à 95% 4,5 à 100); ceci malgré le fait que 97% des mères aient accès à des sources d’eau canalisée et la plupart ont participé au programme de prévention de la transmission du VIH et ont donc reçu des conseils sur les pratiques d’alimentation de substitution sécuritaires. Dans l’essai randomisé original au Kenya où les risques de transmission postnatale du VIH dans un contexte africain ont été quantifiés, le risque de mortalité associé à l’allaitement maternel au cours des 6 premiers mois de vie était similaire à celui décrit dans l’essai randomisé au Botswana. Cependant, à 18 mois, et contrairement à la récente étude du Botswana, les nourrissons qui avaient été randomisés pour recevoir une préparation pour nourrissons avaient une meilleure survie sans VIH. Les mères de cette étude ont également eu accès à de l’eau potable, à l’électricité et aux soins médicaux et le lait maternisé a été fourni par l’étude (c’est-à-dire toutes les conditions efficaces jugées nécessaires dans les recommandations de 2000 de l’OMS). L’ironie de ces rapports est que le Botswana possède sans doute la meilleure infrastructure de santé primaire et la fourniture d’eau et d’assainissement en Afrique australe. Le programme national de prévention de la transmission du VIH a été le premier à promouvoir le lait maternisé comme option nutritionnelle par défaut pour les mères infectées par le VIH et cela a semblé être un succès. Aussi alarmant que puisse être le rapport sur la diarrhée épidémique et les décès qui en découlent, nous devrions être plus préoccupés par la mortalité non reconnue de longue date liée au choix inadéquat des pratiques d’alimentation des nourrissons lorsque leur situation ne suffit pas cerfeuil. La mise à jour du rapport et des recommandations de l’OMS2, tout en étant généralement favorable aux recommandations de 2000 1, apporte une meilleure compréhension et nuance à la complexité de la mise en œuvre de toute approche théorique dans les programmes. Ils reconnaissent que l’allaitement maternel exclusif présente un risque de transmission deux à quatre fois plus faible que l’allaitement mixte.13,14 Ils recommandent qu’en l’absence d’eau potable, d’hygiène et d’acceptation par la communauté, l’allaitement exclusif soit encouragé jusqu’à l’âge de 6 mois plutôt que juste pendant les premiers mois de la vie. Les risques continus de morbidité et de mortalité graves chez les nourrissons si l’allaitement maternel est arrêté vers six mois ont été soulignés, soulignant la nécessité d’un contact et de conseils continus avec les mères pendant les premiers mois de la vie du nourrisson. mois. Le plus important, peut-être, a été la reconnaissance du fait que les systèmes de santé dans lesquels les programmes de prévention de la transmission sont mis en œuvre doivent être en mesure de faire face aux maladies diarrhéiques et à la malnutrition. le lait peut transmettre le VIH ou que les chances de survie d’un nourrisson vivant dans une communauté pauvre ou rurale sont considérablement diminuées si l’enfant ne se nourrit pas au sein. Le défi est de savoir comment les systèmes de santé peuvent, à grande échelle, aider les femmes, qu’elles soient infectées par le VIH ou non, à apprécier les risques et les opportunités inhérents à leur environnement et à prendre de bonnes décisions sur la façon de nourrir leurs enfants. Pour les scientifiques, le défi consiste à étudier et à comprendre les preuves et non pas simplement à suivre leur cœur et les préjugés possibles dans cette composante cruciale de la survie de l’enfant.