Occasions manquées pour le dépistage du carcinome hépatocellulaire dans une cohorte co-infectée par le VIH / hépatite C

Trente-six pour cent des patients ayant une cirrhose documentée n’avaient pas d’échographie de dépistage. Les patients dans les centres dotés de systèmes normalisés de dépistage étaient plus susceptibles d’avoir des antécédents de cancer du sein. a eu une échographie effectuée

VIH, hépatite C, carcinome Depuis l’introduction du traitement antirétroviral efficace contre le virus de l’immunodéficience humaine VIH, les événements indésirables liés à la maladie hépatique sont devenus des causes importantes de morbidité et de mortalité chez les patients co-infectés par le VIH et le VHC. cirrhose par rapport à ceux infectés uniquement par le VHC , et plusieurs études suggèrent que les complications hépatiques, telles que le carcinome hépatocellulaire HCC, se produisent également plus rapidement dans la population coinfectée HCC représente une proportion croissante de décès liés au foie dans Des patients co-infectés par le VIH et le VHC , et donc des stratégies pour réduire la morbidité et la mortalité associées au CHC, étant donné que la détection précoce améliore les résultats, le dépistage du CHC a été étudié dans divers groupes à haut risque. L’infection par le virus B et plusieurs études observationnelles sur des patients infectés par le VHC ont montré que le dépistage confère un avantage de survie Ainsi, les organisations en Europe et en Amérique du Nord recommandent le dépistage du CHC chez les patients infectés par le VHC atteints de cirrhose L’Association américaine pour l’étude des maladies hépatiques suggère un dépistage par échographie tous les mois L’étude du foie recommande la surveillance tous les mois On ne sait pas dans quelle mesure ces recommandations pour le dépistage du CHC sont suivies dans la population complexe coinfectée où il peut y avoir des obstacles logistiques au dépistage Nous avons examiné la fréquence d’utilisation de l’échographie chez les patients co-infectés. suivi dans une cohorte prospective

Méthodes

Étudier le design

La cohorte canadienne de co-infection VIH / VHC est une étude prospective multicentrique, incluant des adultes âgés de & gt; des années après l’infection par le VIH et des preuves sérologiques d’exposition au VHC sur la base de la positivité des anticorps décrite précédemment Après un consentement éclairé, les patients ont subi une première évaluation et des visites de suivi environ tous les mois. tests liés à la maladie et événements survenus depuis la visite précédente

Population étudiée

Neuf cent cinquante-deux patients co-infectés par le VIH / VHC avec un minimum de mois de suivi entre mars et octobre ont été évalués. Au départ et à chaque visite de suivi, les patients étaient classés comme ayant une cirrhose documentée s’ils avaient une histologie compatible sur une biopsie hépatique ou ascite documentée ascite, varices œsophagiennes, péritonite bactérienne spontanée, ou encéphalopathie hépatique capturée à l’aide de formulaires de rapport de cas spécifiques Les patients sans cirrhose documentée ont été classés comme ayant une cirrhose rétrospective possible en utilisant des marqueurs biologiques de dysfonctionnement hépatique recueillis pendant les visites d’étude: total bilirubine ≥ μmol / L, albumine & lt; g / L, ratio normalisé international & gt; ou aspartate aminotransférase AST à indice de rapport plaquettaire APRI & gt; APRI = [valeur AST / limite supérieure de la normale de l’AST] / numération plaquettaire × Ces valeurs ont été choisies car elles ont été préalablement validées pour identifier les personnes à risque de décompensation hépatique Le but de l’évaluation de ce second groupe était d’évaluer le dépistage chez les patients qui pourraient ne pas avoir été signalé comme ayant une cirrhose, mais pourraient être à risque pour le CHC Les patients ont été suivis jusqu’en octobre ou censurés à la mort ou lors de leur dernière visite, s’ils sont perdus de vue

Dépistage

Le personnel de recherche a recueilli des informations sur l’échographie abdominale de chaque patient pendant les visites d’étude. Des rapports de radiologie ont été demandés aux centres et examinés. Les échographies étaient considérées comme des tests de dépistage possibles après la visite où un patient a été diagnostiqué. cirrhose possible

Une analyse

Le temps zéro pour les analyses était la date à laquelle un diagnostic clinique de cirrhose documentée a été rapporté ou la date à laquelle les tests de laboratoire indiquaient une cirrhose probable. Tous les tests de dépistage effectués après ces dates respectives étaient totalisés pour chaque patient et le nombre moyen / médian d’ultrasons par patient et par an, le post-diagnostic a été calculé. Une analyse de régression multivariée de Cox a été utilisée pour évaluer les facteurs associés au temps écoulé avant le premier examen post-diagnostic échographique. Les modèles finaux ont été ajustés selon l’âge, le sexe, la consommation d’alcool, l’utilisation de drogues injectables, le revenu, la thérapie antirétrovirale, l’ARN du VIH et le centre d’étude regroupés selon le type de dépistage utilisé. en utilisant le programme R pour Windows Release R cran, A uckland, Nouvelle-Zélande

RÉSULTATS

Les caractéristiques de base des groupes étaient similaires à celles sans cirrhose sauf pour une durée plus longue de l’infection par le VHC, des scores APRI plus élevés et un taux plus élevé de VHC. table des traitements

Tableau Caractéristiques sociodémographiques et cliniques des patients co-infectés par le VIH / hépatite C au moment du diagnostic de cirrhose documentée ou possible par rapport à ceux sans cirrhose Cirrhose documentée caractéristique n = Cirrhose possible n = Non Cirrhose n = a Âge, – Sexe féminin %%% Autochtones%%% Supérieur à l’école secondaire%%% Revenu mensuel brut ≤ $ CAD%%% Système de dépistage systématique du CHC%%% UDI jamais%% UDI au dernier mois%%% Consommation d’alcool active%%% Durée du VIH, y – -, nombre de CD, cellules / μL – – – ARN du VIH ≤ copies / mL%%% Traitement antirétroviral%%% Durée du VHC, y – – – Jamais traité pour VHC%%% Traitement pour VHC postdiagnostic% %% B ARN du VHC positif%%% Test de α-foetoprotéine post-diagnostic%%% b α-Fœtoprotéine & gt; μg / L postdiagnostic%%% APRI – – – APRI ≥%%% Durée du suivi, y – – – Perdu au suivi, d%%% Deathsc%%% Caractéristique Cirrhose documentée n = Cirrhose possible n = Non Cirrhose n = a Âge, y – – – Sexe féminin%%% Autochtone%%% Supérieur à l’enseignement secondaire%%% Revenu mensuel brut ≤ $ CAD%%% Système de dépistage systématique du CHC%%% IDU jamais%% IDU dans le dernier mois%%% Consommation d’alcool active%%% Durée du VIH, y – -, nombre de CD, cellules / μL – – – VIH ARN ≤ copies / mL%%% Traitement antirétroviral%%% Durée du VHC, y – – – Jamais traité pour le VHC%%% traité pour le post-diagnostic du VHC%%% b ARN du VHC positif%%% Test de α-foetoprotéine post-diagnostic%%% b-α-Fétoprotéine & gt; μg / L postdiagnostic%%% APRI – – – APRI ≥%%% Durée du suivi, y – – – Perdu au suivi, d%%% Deathsc%%% Les données sont présentées en tant que non% ou intervalle interquartile médianAbbreviations : APRI, aspartate aminotransférase à l’indice du rapport plaquettaire; CAD, dollars canadiens; HCC, carcinome hépatocellulaire; VHC, virus de l’hépatite C; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; UDI, injection de drogue usée Pour les personnes sans cirrhose, les statistiques descriptives sont fournies à l’entrée de la cohorteb Entrée post-cohorte Pour les patients qui n’ont pas développé une perte Perdu au suivi a été défini comme & gt; années sans visite avant le mois d’octobre, date de fermeture de la base de données pour cette analyse. Vaste Patients ayant une cirrhose documentée,% n’a jamais eu d’échographie abdominale pendant le suivi médian de suivi de l’étude, années; intervalle interquartile [IQR], – Le nombre moyen d’échographies par patient et par an était médian; IQR, – pour ce groupe global et médian,; IQR, – pour ceux qui ont eu au moins une échographie de dépistage Dans le groupe présentant une cirrhose possible,% n’ont pas eu de suivi médian de l’échographie abdominale, années; IQR, -, et le nombre moyen d’échographies par patient et par an était médian; IQR, – global et médian,; IQR, – pour ceux qui ont eu au moins une échographie de dépistage Il y a eu des diagnostics d’incident de CHC, survenus chez des patients sans échographie abdominale documentée avant le diagnostic. Le CHC a été dépisté chez les patients; pour le reste, il y avait de grandes lacunes dans le dépistage entre la dernière échographie et le diagnostic de CHC La mortalité chez les patients atteints de CHC était de% Les résultats des analyses univariées et multivariées sont présentés dans Tableau Les patients ayant une cirrhose documentée les utilisateurs d’alcool et les patients sous traitement antirétroviral étaient plus susceptibles d’être dépistés. Il y avait une variabilité considérable entre les centres quant à la probabilité d’effectuer un dépistage. Les patients suivis dans des centres avec Dans les analyses multivariées, le seul facteur qui restait associé de façon significative à l’échographie était la présence d’un système de dépistage systématique. C’était également le cas pour les personnes qui avaient subi une échographie. avec une cirrhose possible

Tableau Risques proportionnels univariés et multivariés de Cox Modèles de facteurs associés au temps de première échographie pour le carcinome hépatocellulaire après diagnostic avec cirrhose documentée ou possible Variables indépendantes Univarié multivarié HR non ajustée% CI Valeur ajustée HR% CI P Valeur Cirrhose documentée n = Âge au diagnostic , per y – – Sexe féminin – – Autochtone – Revenu mensuel, ≤ $ CAD – – UDI au moment du diagnostic – – Consommation d’alcool au moment du diagnostic – – Nombre de CD et lt; cellules / μL – ARN du VIH ≤ copies / mL – – Sur ART au moment du diagnostic – – Système de dépistage systématique du CHC – & lt; – Cirrhose possible n = Âge au diagnostic, par an – – Sexe féminin – – Autochtone – Revenu mensuel, ≤ $ CAD – – UDI au moment du diagnostic – – Consommation d’alcool au moment du diagnostic – – CD & lt; cellules / μL – ARN du VIH ≤ copies / mL – – Sur ART au moment du diagnostic – – Système de dépistage systématique du CHC – & lt; – Variables indépendantes Univarié Multivarié Non ajusté HR% CI P Valeur Ajustée HR% CI P Valeur Cirrhose documentée n = Âge au diagnostic, par an – – Sexe féminin – – Autochtone – Revenu mensuel, ≤ $ CAD – – IDU actuelle au diagnostic – – Actuel consommation d’alcool au diagnostic – – Nombre de CD & lt; cellules / μL – ARN du VIH ≤ copies / mL – – Sur ART au moment du diagnostic – – Système de dépistage systématique du CHC – & lt; – Cirrhose possible n = Âge au diagnostic, par an – – Sexe féminin – – Autochtone – Revenu mensuel, ≤ $ CAD – – UDI au moment du diagnostic – – Consommation d’alcool au moment du diagnostic – – CD & lt; cellules / μL – ARN du VIH ≤ copies / mL – – Sur ART au moment du diagnostic – – Système de dépistage systématique du CHC – & lt; – Abréviations: ART, thérapie antirétrovirale; CAD, dollars canadiens; CI, intervalle de confiance; HCC, carcinome hépatocellulaire; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; HR, hazard ratio; UDI, usage de drogues injectablesView Large

DISCUSSION

Dans cette cohorte de patients co-infectés par le VIH / VHC, plus d’un tiers des patients présentant une cirrhose documentée ou possible n’ont pas été soumis à un dépistage approprié du CHC avec échographie au cours de leur suivi. la cirrhose en particulier suggère que les patients à risque de maladie hépatique avancée peuvent ne pas être reconnus et diagnostiqués comme tels. La fréquence des échographies abdominales chez les patients dépistés était également inférieure aux recommandations recommandées, à & lt; par an La proportion de personnes n’ayant pas été dépistées est légèrement plus élevée que celle d’une étude récente sur des anciens combattants infectés par le VHC atteints de cirrhose, où aucune surveillance du CHC n’a été faite pour% des patients et une surveillance systématique seulement pour les patients. Au cours de notre étude, nous n’avons pas eu d’échographie abdominale documentée avant le diagnostic, ce qui suggère des occasions manquées de détecter le CHC. Bien que les lignes directrices américaines, canadiennes et européennes recommandent le dépistage du CHC, de nombreux facteurs peuvent nuire à l’échographie régulière. L’importance du contrôle virologique du VIH et du traitement du VHC, les visites médicales peuvent être axées davantage sur la prise en charge de ces infections, par opposition aux conséquences d’une maladie hépatique. Le plus important prédicteur du dépistage était la présence d’un processus systématique de planification et de suivi. dépistage des ultrasons, généralement avec la participation d’un hépatologueIl peut également y avoir des obstacles sociaux liés au patient t Le faible revenu était associé à une moindre probabilité d’être dépisté Ainsi, malgré l’accès universel aux soins de santé dans cette cohorte, les préoccupations socioéconomiques, comme l’absentéisme au travail ou les frais de garde d’enfants, peuvent avoir influé sur le suivi des soins auxiliaires. Comme l’effet du revenu a été atténué dans les modèles qui expliquent la présence de systèmes de dépistage systématique, une autre explication pourrait être que les patients à faible revenu fréquentent des centres moins susceptibles d’avoir des spécialistes et des méthodes de dépistage systématiques. être associé à une probabilité plus élevée de subir une échographie, suggérant que ces patients peuvent être perçus par les cliniciens comme présentant un risque plus élevé de maladie hépatique avancée ou de complications connexes. Cette étude comportait plusieurs limites bien que les échographies abdominales aient été présumées avoir été réalisées dans ce but. de dépistage HCC, des informations sur la raison de commander ultrasoun ds n’a pas été recueilli Ainsi, certaines des échographies demandées ont pu être faites pour d’autres raisons, et nous avons peut-être surestimé le nombre fait aux fins de dépistage. Nous avons recueilli des informations seulement sur les échographies qui ont été effectuées, nous ne pouvons pas déterminer si les médecins envisageaient de faire un dépistage mais que les patients ne se présentaient pas à leurs tests. Il serait important de différencier ces scénarios pour mieux comprendre les interventions qui pourraient être mises en place pour améliorer le dépistage de cette population. Les protocoles de soins aux patients avec des rappels automatiques peuvent être un moyen de réduire les effets du CHC sur la population coinfectée. des moyens particulièrement efficaces pour assurer le respect des g

Remarques

Remerciements Les chercheurs canadiens de la cohorte de co-infection CTN sont: Dr Jeff Cohen, Campus métropolitain de l’Hôpital régional de Windsor, Windsor (Ontario); Brian Conway, Centre de recherche et de traitement des maladies infectieuses de Vancouver, Vancouver (C.-B.); Pierre Côté, Clinique du Quartier Latin, Montréal, QC; Joseph Cox, Hôpital général de Montréal, Montréal, QC; John Gill, Clinique du VIH du sud de l’Alberta, Calgary, AB; Shariq Haider, Université McMaster, Hamilton, ON; Marianne Harris, Hôpital St Paul, Vancouver (C.-B.); David Haase, Capital District Health Authority, Halifax (Nouvelle-Écosse); Mark Hull, Centre d’excellence sur le VIH / sida de la Colombie-Britannique, Vancouver (C.-B.); Julio Montaner, Hôpital St Paul, Vancouver (C.-B.); Erica Moodie, Université McGill, Montréal, QC; Neora Pick, Oak Tree Clinic, Centre de santé pour les enfants et les femmes de la Colombie-Britannique, Université de la Colombie-Britannique, Vancouver (C.-B.); Anita Rachlis, Sunnybrook & amp; Women’s College Health Sciences Centre, Toronto (Ontario); Danielle Rouleau, Centre Hospitalier de l’Université de Montréal, Montréal, QC; Roger Sandre, Programme HAVEN, Sudbury, ON; Joseph Mark Tyndall, Département de médecine, Division des maladies infectieuses, Université d’Ottawa, Ottawa ON; et Marie-Louise Vachon, Centre Hospitalier Universitaire de Québec, Québec, QC Nous remercions tous les coordonnateurs d’études et les infirmières pour leur aide à la coordination des études, au recrutement des participants et aux soins. Cette étude a été financée par le Fonds de recherche en santé du Québec. SIDA / maladies infectieuses FRQS, Instituts de recherche en santé du Canada IRSC MOP- et le Réseau canadien pour les essais VIH des IRSC CTN MBK est soutenu par un prix de carrière «Chercheur-boursiers cliniciens senior» du FRQS SW a reçu une subvention institutionnelle des IRSC et le Réseau canadien pour les essais VIH des IRSC Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit signalé Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués