Préparer le terrain: situation actuelle et défis majeurs

Le virus de l’immunodéficience humaine mondiale La pandémie de VIH a atteint des proportions stupéfiantes au cours des dernières décennies, en particulier en Afrique subsaharienne et dans d’autres pays en développement. Les augmentations considérables des ressources des donateurs au cours de la dernière décennie ont permis une augmentation rapide du traitement antirétroviral Ces programmes ont eu un impact considérable sur la vie de millions de personnes et ont également créé un climat d’optimisme et d’espoir là où auparavant il y avait le désespoir. Des défis majeurs demeurent dans la lutte contre la pandémie actuelle du VIH. en ce qui concerne l’accès au traitement; l’efficacité, la qualité et la durabilité des programmes actuels; et la mise à l’échelle de stratégies de prévention efficaces et fondées sur des données probantes La communauté sanitaire mondiale et les dirigeants politiques devront surmonter ces défis si l’on veut parvenir à une riposte efficace à long terme à la pandémie du VIH

Portée de l’épidémie

Au cours des dernières années, le virus de l’immunodéficience humaine s’est répandu dans toutes les régions du monde et l’infection par le VIH continue d’être associée à des taux élevés de morbidité et de mortalité, en particulier dans les pays en développement. Bien que le pourcentage de personnes infectées par le VIH se soit stabilisé, le nombre total de personnes infectées par le VIH a augmenté régulièrement à mesure que de nouvelles infections surviennent chaque année, les traitements contre l’infection à VIH prolongent la vie. Au niveau régional, l’Afrique australe continue d’avoir une part disproportionnée du fardeau mondial de l’infection par le VIH, avec% des nouvelles infections à VIH et% des décès liés au SIDA chaque année. Deux tiers de toutes les personnes L’infection par le VIH et le% de toutes les femmes infectées par le VIH vivent en Afrique subsaharienne L’Asie et l’Europe de l’Est % des personnes infectées par le VIH, ce qui illustre la croissance rapide de l’épidémie dans ces pays Même aux États-Unis, de nouvelles estimations des Centers for Disease Control and Prevention suggèrent que & gt; Un million de personnes sont infectées par le VIH, et une épidémie stable et continue de nouvelles infections a eu lieu chaque année au cours des dernières années Dans le district de Columbia, plus de cas de SIDA ont été signalés que En résumé, la pandémie de VIH / sida est bien établie dans tous les pays, avec quelques variations d’intensité, de modes de transmission et d’accès au traitement et à la prévention. En raison de l’épidémie mondiale de VIH, l’espérance de vie a été réduite & gt; des années dans les pays les plus durement touchés, ralentissant la croissance économique et exacerbant la pauvreté des ménages En conséquence, l’épidémie de VIH a mobilisé une énorme réponse politique, financière et humaine et focalisé le monde sur d’importantes disparités mondiales en matière de santé. L’augmentation massive des ressources financières pour les activités liées au VIH dans les pays les plus touchés par l’infection par le VIH et le SIDA commence à donner des résultats, bien que de nombreux problèmes persistent. Le nombre annuel de décès liés au SIDA Au cours de la dernière décennie, des progrès ont été accomplis en matière de prévention, de traitement et de soins, mais plusieurs défis continuent à menacer la capacité d’atteindre l’accès universel par le biais de l’épidémie. en proportion, malgré les progrès énormes qui sont réalisés dans l’accès à ca re et prévention dans certains domaines Le défi consistera à traiter et à éliminer plus efficacement les injustices dans l’accès au traitement et aux soins et à mettre en œuvre des programmes de prévention plus efficaces qui atteignent toutes les populations

La réponse internationale à l’épidémie

Depuis la session extraordinaire de l’Assemblée générale des Nations Unies sur le sida, des augmentations substantielles des ressources de la communauté internationale ont eu un impact dramatique sur le paysage de l’épidémie actuelle de VIH / SIDA spastique. lutter contre le sida, la tuberculose et le paludisme; le plan d’urgence du président américain pour la lutte contre le sida PEPFAR; Ces initiatives sont rapidement devenues une partie intégrante des programmes d’aide des donateurs dans les pays les plus touchés par l’infection par le VIH et le SIDA. Un financement accru a fait du traitement antirétroviral un traitement antirétroviral dans les pays à ressources limitées. services de prévention, et a permis l’intensification des interventions de soins factuelles pour les personnes infectées par le VIH. Bien que plusieurs pays aient donné des ressources pour lutter contre la pandémie du VIH, un seul programme, le PEPFAR, a été initié et financé pour le traitement du VIH. À la fin de l’année, le PEPFAR avait fourni des milliards de dollars pour financer des programmes de lutte contre le VIH / SIDA, et le gouvernement américain avait autorisé jusqu’à un milliard de dollars pour continuer à soutenir les programmes de lutte contre le VIH / SIDA. aider à contrôler l’infection par le VIH et le SIDA, la tuberculose et le paludisme Pendant les premières années, le PEPFAR a fourni des ARV à des millions de Personnes infectées par voie intraveineuse dans les pays ciblés On estime que le soutien au traitement a permis de sauver près de millions d’années de vie adulte En plus du traitement, des soins de soutien ont été mis à la disposition de & gt; millions de personnes touchées par l’infection par le VIH et le SIDA dans le monde, y compris & gt; million d’orphelins et d’enfants vulnérables Les efforts de prévention ont été plus difficiles à mesurer, bien que l’objectif soit de prévenir un million de nouvelles infections. Des augmentations spectaculaires du conseil et du dépistage ainsi que l’accès à la prophylaxie pour prévenir la transmission du VIH de la mère à l’enfant ont été Une prophylaxie antirétrovirale documentée a été mise à la disposition de près d’un million de femmes enceintes infectées par le VIH, prévenant ainsi une infection périnatale chez un nourrisson. Un traitement antituberculeux a également été administré à des personnes infectées par le VIH. Malgré ces succès, le traitement, la prévention et les soins restent difficiles. Les programmes ambitieux, le soutien politique et la lutte contre la stigmatisation inhérente et autres obstacles sociaux à l’infection par le VIH doivent se produire à court terme si l’on veut que ces programmes réussissent.

Programmes artistiques dans les environnements à ressources limitées

Plus de millions de personnes reçoivent actuellement un traitement antirétroviral dans des contextes à ressources limitées grâce aux efforts internationaux considérables déployés pour intensifier le traitement au cours de la dernière décennie – une réussite sanitaire mondiale inimaginable il y a quelques années seulement. Une mise à l’échelle rapide et inestimable étant donné que la longévité de ces programmes critiques est assurée L’accès aux soins pose de sérieux problèmes aux plans nationaux de mise à l’échelle, la majorité des personnes dans certains pays ne connaissant pas leur statut sérologique pour faciliter L’accès aux tests de numération cellulaire CD pour identifier les personnes ayant besoin de TAR est critique pour éviter la progression de la maladie à des niveaux avancés dans le contexte de laquelle la mortalité au cours de la première année de TAR est beaucoup plus importante. ART sur la base d’excellentes données montrant un impact direct de la TAR sur la survie La réalité dans la resourcelimite Le contexte est que les individus commencent souvent un TAR avec un nombre de cellules CD de ~ cellules / mm, dans le contexte duquel le traitement est souvent compliqué par des infections opportunistes fréquentes et une mortalité beaucoup plus élevée. Les plans nationaux de traitement du SIDA ont besoin de stratégies pour améliorer l’identification des personnes. L’approche de santé publique pour le suivi des patients recevant un traitement antirétroviral utilise une surveillance clinique et, si possible, immunologique pour identifier les échecs thérapeutiques et évaluer la nécessité de passer en deuxième ligne. La disponibilité limitée des laboratoires capables d’effectuer des réactions en chaîne par polymérase et le coût des tests de charge virale ont permis de limiter l’accès aux sites de traitement à un contrôle virologique. Plusieurs groupes ont illustré les limites de la surveillance immunologique et clinique. échec virologique et classe souvent mal les individus comme connaissant virol En outre, le changement tardif de traitement qui résulte de cette surveillance clinique et / ou immunologique actuelle a entraîné une accumulation significative de la résistance génotypique à la thérapie antirétrovirale, lorsque des individus sont identifiés comme souffrant d’un échec thérapeutique. immunologique ou clinique Ces résultats importants devraient stimuler la demande de méthodologies robustes et peu coûteuses de charge virale qui pourraient avoir un impact majeur sur les programmes ART existants. Les contextes ruraux, les obstacles au transport et la crise des ressources humaines dans la plupart des présenté des défis aux modèles traditionnels de prestation de traitement; Plusieurs solutions innovantes ont été développées pendant la mise à l’échelle initiale de l’ART La prestation de soins à domicile a été une solution proposée aux problèmes d’obstacles au transport dans les milieux ruraux et d’excellents résultats ont été obtenus avec un programme de traitement à domicile en Ouganda Le transfert de tâches des rôles traditionnels de soins de santé est également devenu une option viable dans les contextes où la capacité des ressources humaines est limitée Peu de programmes ont évalué l’impact du transfert des tâches. Les téléphones ont été utilisés pour améliorer la communication avec les services cliniques centraux et aussi pour fournir des rappels pour observance du traitement Au cours de la dernière décennie de traitement anti-VIH, il y a eu Le défi consiste maintenant pour la communauté internationale à prendre les leçons apprises pendant la phase de mise à l’échelle initiale pour concevoir des programmes de traitement qui fournissent des soins de qualité dans des contextes avec des contraintes de ressources continues Malgré les énormes réalisations à grande échelle Au cours des dernières années, il reste un énorme besoin non satisfait en termes de nombre de personnes nécessitant un traitement antirétroviral, même avec les lignes directrices moins strictes pour l’initiation ART utilisées par la plupart des programmes. nouvelles infections, mettront à l’épreuve les budgets nationaux déjà limités pour le traitement du VIH dans la plupart des pays, ainsi que tout soutien bilatéral ou multilatéral externe

Initiatives de prévention du VIH

Malgré quelques nouvelles décevantes de la part de la communauté de recherche sur le vaccin contre le VIH, des progrès remarquables ont été réalisés récemment dans la prévention de l’infection VIH Trois essais cliniques ont montré définitivement que la circoncision est une méthode efficace de prévention de l’infection VIH; Dans le cadre de ces essais, une réduction de ~% de l’incidence de l’infection par le VIH chez les adolescents mâles circoncis Plusieurs essais cliniques sur les microbicides vaginaux sont en cours, laissant espérer que les méthodes de prévention contrôlées par les femmes pourraient devenir réalité. des études définissant de meilleurs moyens d’éviter la résistance aux antirétroviraux ainsi que des schémas susceptibles d’empêcher la transmission tardive par l’allaitement maternel Malheureusement, des études examinant le rôle du traitement de l’infection par le virus de l’herpès simplex prévention de l’infection par le VIH a produit des résultats décevants, sans impact chez les personnes infectées par le virus de l’herpès simplex infectées par le VIH qui ont reçu des doses suppressives d’acyclovir Une étude plus récente non publiée examinant le rôle de l’acyclovir suppresseur de l’infection par le VIH parmi les séronégatifs Les nouvelles méthodes de prévention biomédicale sont également évaluées, y compris la prophylaxie pré-exposition dans les populations à haut risque et dans le statut VIH. Le traitement de la prévention est devenu un sujet de débat en tant que stratégie importante à considérer dans la lutte contre la propagation continue de l’infection par le VIH. Cinq études ont examiné l’impact du traitement antirétroviral sur la transmission du statut VIH. Les couples discordants Une méta-analyse de ces études a révélé un risque global par personne-années sur la base des événements de transmission qui ont eu lieu dans ces études L’étude en cours du Réseau de Procès de prévention du VIH HPTN fournira des preuves supplémentaires importantes sur l’utilité de L’ART en tant que méthode de prévention Entre-temps, le débat se poursuivra, avec des documents de modélisation récents suggérant que tôt La mise en œuvre du programme et l’intensification des mesures de prévention efficaces ont posé un défi majeur aux gouvernements et aux organisations de la société civile qui s’efforcent de réduire le nombre de nouvelles infections. connaissances pour prévenir la transmission mère-enfant de l’infection à VIH grâce à diverses options de prophylaxie antirétrovirale, la couverture reste faible dans de nombreux domaines Une amélioration a été constatée ces dernières années, les estimations de la couverture dans les pays à faible et moyen De nombreux facteurs ont remis en cause l’intensification de cette intervention efficace, notamment le fait qu’elle soit adaptée aux établissements de soins de santé, mais qu’elle est souvent mise en œuvre dans des zones où la couverture des soins prénatals est faible, les systèmes de soins de santé médiocres et les pratiques d’accouchement, impliquant souvent une accouchement traditionnel à la maison Même dans les milieux Lorsque les soins prénatals sont largement disponibles, comme Bangkok, la peur et la stigmatisation représentent des obstacles majeurs à l’accès à une prophylaxie antirétrovirale efficace pour prévenir la transmission mère-enfant. Malgré les progrès scientifiques de la transmission du VIH, les obstacles politiques et sociétaux demeurent un obstacle énorme. pour intensifier efficacement les programmes de prévention de l’infection VIH Les parties prenantes ont souvent privilégié des interventions compatibles avec leur propre contexte moral et ont évité d’autres interventions Plusieurs populations à risque ont également été ignorées dans les efforts de prévention, presque aucun service n’étant offert à certains groupes. les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes en Afrique qui adoptent des comportements à risque et qui constituent souvent une passerelle vers d’autres groupes dans la population générale La communauté scientifique a appris que la prévention de l’infection par le VIH est extrêmement complexe. les résultats ne seront possibles que grâce à Le défi consistera à convaincre les groupes de leadership d’adopter des stratégies de prévention complètes qui offrent un large éventail de méthodologies répondant à des populations diverses et souvent mal desservies.

Accent sur l’amélioration des programmes de prestation de soins de santé améliorés

Des interventions simples, telles que l’accès à l’eau potable et aux services de santé maternelle, ont souvent un impact profond sur la santé publique. Plusieurs interventions de base améliorent considérablement la santé des personnes infectées par le VIH dans les zones à ressources limitées et ont un impact direct sur la maladie. progression, morbidité et mortalité La prophylaxie au triméthoprime-sulfaméthoxazole a été démontrée au début de l’épidémie de VIH pour agir comme un agent prophylactique efficace contre la pneumonie à Pneumocystis jirovecci chez les patients ayant un nombre de cellules CD & lt; cellules / mm En Afrique, le triméthoprime-sulfaméthoxazole a réduit la morbidité et la mortalité chez les personnes infectées par le VIH, qui ont également connu moins d’épisodes palustres et d’hospitalisations . On a montré que le nombre d’épisodes de maladies diarrhéiques chez les personnes infectées par le VIH diminuait considérablement . L’offre de soins de base a été adoptée tôt après le lancement du programme PEPFAR, dans le but d’améliorer les résultats de l’infection par le VIH. Le mythe qui doit être dissipé dans l’état actuel des programmes de lutte contre le VIH / SIDA dans les pays à ressources limitées est que les investissements dans ces programmes se font aux dépens d’autres programmes de santé mondiaux et aussi au détriment des systèmes de santé fragiles actuels. Au contraire, les initiatives actuelles de lutte contre le VIH / SIDA ont révélé de graves faiblesses dans l’infrastructure sanitaire Par exemple,% des dépenses du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme contribuent directement au soutien des ressources humaines, de l’infrastructure, de l’équipement et des systèmes de santé. Le suivi et l’évaluation des programmes Tous ces éléments sont fondamentaux dans le développement des systèmes de santé. Le PEPFAR a également engagé des ressources importantes ~ milliards de dollars durant les premières années pour construire des systèmes de santé dans les pays où les programmes VIH / SIDA PEPFAR sont mis en œuvre Il a également été démontré que les programmes réduisent les admissions dans les établissements de santé de jusqu’à%, réduisant ainsi la pression exercée sur ces ressources et permettant aux professionnels de la santé de se concentrer sur d’autres besoins en soins de santé. s’orienter vers la création de programmes durables et de qualité en matière de soins, les partenaires internationaux Dans la nouvelle loi PEPFAR de juillet, un million de dollars supplémentaires a été autorisé au cours des prochaines années pour lutter contre l’infection à VIH et le SIDA, la tuberculose et le paludisme dans le monde. ont prévu de traiter au moins un million de personnes infectées, de prévenir un million de nouvelles infections et de soigner un million de personnes, dont des millions d’orphelins et d’enfants vulnérables. En outre, cette initiative renouvelée a ajouté plusieurs autres objectifs visant à améliorer la santé. Par exemple, pour atteindre les objectifs susmentionnés et renforcer les capacités locales durables, la nouvelle législation prévoyait la formation d’au moins de nouveaux agents de santé à l’infection par le VIH et à la prévention, au traitement et au traitement du SIDA. Cinq milliards de dollars ont été alloués à l’amélioration des programmes de lutte contre le paludisme, et La législation prévoyait spécifiquement une augmentation de la recherche sur les microbicides et d’autres interventions biomédicales pour aider à prévenir la transmission du VIH. Enfin, la législation autorisait la construction d’installations médicales dans un pays étranger pour aider à la prise en charge de la tuberculose. individus et a inclus une déclaration directe pour renforcer la capacité des pays en développement d’acheter et de fournir des vaccins contre les maladies infectieuses connexes et de fournir un soutien nutritionnel amélioré et d’autres soins médicaux essentiels aux personnes touchées par ces infections. améliorer la survie de la mère et de l’enfant pour diverses causes, élargissant ainsi le mandat de la santé mondiale grâce à ces activités. Le défi pour l’avenir consistera à intégrer et à intégrer plusieurs de ces activités bien intentionnées, dont certaines ciblent quelques maladies. , pour soutenir un je système amélioré de soins de santé primaires qui peut atteindre les objectifs de santé du pays

Conclusions

Les réalisations des dernières années en matière d’infection par le VIH et de traitement, de prévention et de prise en charge du SIDA sont étonnantes rétrospectivement. Le PEPFAR a été l’initiative la plus ambitieuse pour lutter contre l’épidémie mondiale de VIH, fournissant la majorité de son budget aux pays africains. Dans une récente analyse des pays africains ciblés par le PEPFAR, les programmes de traitement et de soins semblent avoir réduit le nombre de décès liés à l’infection par le VIH de%, soit un million de décès évités grâce aux activités du PEPFAR. le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme; et d’autres programmes de lutte contre le VIH / SIDA poursuivent leurs efforts, il sera d’une importance critique que les chercheurs et les personnes mettant en œuvre les programmes travaillent ensemble pour développer les meilleurs indicateurs pour mesurer l’impact de ces programmes au fil du temps. Les initiatives de lutte contre le VIH / SIDA sont une nécessité absolue pour justifier les efforts continus et élargis pour atténuer les effets de l’infection par le VIH et du SIDA. Le renforcement continu des systèmes mondiaux de suivi et évaluation sera crucial pour améliorer la prise de décision et assurer la prestation efficace des services. Enfin, ce n’est que grâce à une direction politique continue qui embrasse les droits de l’homme et qui décourage les stigmates sociaux à tous les niveaux, indépendamment de la race, du sexe, de la race et du sexe. ou orientation sexuelle, le commun de la santé mondiale être capable de gagner la lutte contre la propagation de l’infection à VIH et du SIDA

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels SJR et TCQ: pas de conflitSupport parrainage Cet article fait partie d’un supplément intitulé «Pandémies synergiques: faire face aux épidémies mondiales de VIH et de tuberculose», parrainé par le Centre for Global Health Policy, un projet de l’Infectious Diseases Society d’Amérique et l’Association de médecine du VIH, grâce à une subvention du projet de loi & amp; Fondation Melinda Gates