Prise en charge de la co-infection par le VIH et la TB

Environ un tiers des 36 millions de personnes vivant avec le VIH dans le monde sont co-infectés par mycobacterium tuberculosis; 70 % parmi les personnes co-infectées vivent en Afrique subsaharienne1. Dans les pays en développement, la moitié des personnes infectées par le VIH développeront une tuberculose active; dans certains pays d’Afrique subsaharienne, plus de 70 % La tuberculose est la principale cause de décès chez les personnes infectées par le VIH, comptant pour un tiers des décès dus au SIDA dans le monde2. L’introduction de la thérapie antirétrovirale hautement active réduit les décès et les infections opportunistes par 60 % à 90 % parmi les personnes vivant avec le VIH dans les pays riches 3, mais dans les pays en développement, la thérapie antirétrovirale hautement active est accessible à une infime minorité de ceux qui en ont besoin. Aujourd’hui, il existe une inégalité choquante dans le pronostic mondial de la co-infection VIH et tuberculose, selon que les patients ou leur pays ont accès à un traitement antirétroviral hautement actif. De nombreux schémas thérapeutiques ont été proposés pour le traitement de l’infection tuberculeuse latente. l’option préférée reste l’isoniazide, recommandé pour neuf mois.4 Dans les contextes où la prévalence de la tuberculose est élevée, la thérapie préventive contre la tuberculose pour les personnes vivant avec le VIH (non associée à un traitement antirétroviral hautement actif) semble offrir une protection contre la tuberculose. aucun effet sur la progression du VIH ou la mortalité à long terme.5 Sa mise en œuvre à grande échelle pose de grandes difficultés opérationnelles.6Le traitement de la tuberculose active et sensible par les médicaments de première intention est aussi efficace pour guérir la tuberculose chez les personnes infectées par le VIH que chez les personnes non infectées; en l’absence d’un traitement antirétroviral hautement actif, la mortalité sous traitement antituberculeux sera plus élevée chez les personnes vivant avec le VIH, principalement en raison d’autres infections opportunistes.7 Les rapports contradictoires sur l’augmentation des taux de récidive tuberculeuse après traitement de la tuberculose liée au VIH8 n’ont pas encore été fournis. Lorsque le traitement antirétroviral hautement actif est disponible, sa combinaison avec le traitement de la tuberculose active est difficile pour plusieurs raisons: chevauchement des profils de toxicité de certains antituberculeux et médicaments antirétroviraux, interactions médicamenteuses, et la non-adhésion à des schémas thérapeutiques compliqués.9 Un problème important est la possibilité de réactions paradoxales. De telles réactions comprennent l’aggravation transitoire ou l’apparition de nouveaux signes, symptômes ou manifestations radiographiques de la tuberculose dans les jours ou les semaines suivant le début du traitement antirétroviral. Ces réactions peuvent être particulièrement graves lorsqu’une thérapie antirétrovirale hautement active est démarrée peu après le début du traitement de la tuberculose active. L’explication de ces réactions est probablement la restauration de l’immunité contre les antigènes mycobactériens. Même chez les patients avec un faible CD4 + la numération lymphocytaire, il est recommandé de retarder le traitement antirétroviral hautement actif jusqu’à l’achèvement des deux premiers mois de traitement de la tuberculose9. En l’absence d’un traitement antirétroviral hautement actif, une prise en charge adéquate de la tuberculose peut prolonger significativement la vie des personnes séropositives. tuberculose. Cependant, seulement 20 % -25 % Dans les pays où la prévalence de la tuberculose et du VIH est élevée, où le programme de lutte antituberculeuse est insuffisant, son renforcement est probablement l’une des interventions les plus efficaces pour améliorer la prise en charge des personnes. Vivre avec le VIH. En l’absence d’un traitement antirétroviral hautement actif, d’autres interventions ont été proposées pour améliorer les soins aux personnes co-infectées par le VIH et la tuberculose. Un essai contrôlé randomisé dans le C ô te d’Ivoire a montré un 48 % réduction de la mortalité chez les patients tuberculeux infectés par le VIH qui ont reçu une prophylaxie par le cotrimoxazole10, mais ces résultats pourraient ne pas être reproductibles lorsque le spectre des infections opportunistes et le degré de résistance au cotrimoxazole sont différents. La résistance croisée induite à d’autres médicaments, comme la sulfadoxine et la pyriméthamine, un traitement antipaludique, est une préoccupation majeure11 cliquer ici. Il est urgent de disposer de données sur la faisabilité opérationnelle et l’efficacité de cette intervention à grande échelle. Un essai contrôlé randomisé en Haïti a montré que la prophylaxie après traitement contre la tuberculose diminuait le risque de tuberculose récurrente chez les personnes infectées par le VIH mais ne prolongeait pas la survie12. Théoriquement, en l’absence de traitement antirétroviral hautement actif, prophylaxie par co-trimoxazole et traitement préventif. contre un premier ou un épisode récurrent de tuberculose active pourrait être bénéfique pour les personnes co-infectées par la tuberculose et le VIH. Ces interventions ne peuvent être proposées que lorsque le statut sérologique du patient est connu, mais la plupart des personnes vivant avec le VIH ne sont pas conscientes de leur infection par le VIH (plus de 95 000 dans certaines régions d’Afrique subsaharienne). l’épidémiologie de la tuberculose et du VIH, la nécessité d’une meilleure collaboration entre les programmes de lutte contre la tuberculose et le VIH est de plus en plus reconnue. Le “ promouvoir l’initiative de conseil et dépistage volontaires du VIH ” (ProTEST) vise à promouvoir le dépistage volontaire du VIH en tant que clé d’une réponse plus cohérente à la tuberculose dans les zones à forte prévalence du VIH.1Le tollé public concernant le manque d’accès à une thérapie antirétrovirale hautement active dans le monde en développement Les fabricants de génériques au Brésil et en Inde ont déjà fait baisser les prix des médicaments. Mais les prix sont encore trop élevés. Outre le coût, il existe d’énormes obstacles à surmonter pour améliorer les services de santé avant d’offrir un accès équitable à un traitement antirétroviral hautement actif dans les pays en développement. Une thérapie antirétrovirale hautement active pourrait réduire considérablement la souffrance des personnes vivant avec le VIH; de plus, il pourrait réduire l’incidence et le taux de mortalité de la tuberculose.