Une enquête populationnelle sur les symptômes de la tuberculose: dans quelle mesure les présentations atypiques sont atypiques

Il y a peu d’information sur les symptômes de la tuberculose du point de vue de la population. Nous avons identifié de manière prospective les cas de tuberculose déclarés dans le comté de Los Angeles sur une période de mois Parmi les personnes ayant rempli notre questionnaire,% présentaient de la toux,% pour & gt; semaines, et% avaient de la fièvre,% pour & gt; semaines Parmi les personnes atteintes d’une maladie pulmonaire, seulement% ont toussé pour & gt; semaines Dans un modèle multivarié, les personnes présentant des symptômes significatifs typiques de la tuberculose définie comme toux ou fièvre pour & gt; semaines, perte de poids ou hémoptysie étaient associées à un manque d’assurance médicale, à un test cutané tuberculinique négatif, à un diagnostic autre qu’un dépistage et à une course non asiatiques. En résumé, les symptômes classiques d’une toux et d’une fièvre prolongée sont des prédicteurs insensibles de la tuberculose colique du nourrisson. suggèrent que les asiatiques doivent être ajoutés à la liste des personnes qui présentent une tuberculose atypique Nous croyons que les lignes directrices de la Société américaine des maladies infectieuses pour les pneumonies communautaires devraient mettre l’accent sur les caractéristiques démographiques en plus des symptômes cliniques pour suggérer les patients nécessitant une évaluation de Mycobacterium tuberculose

Presque, des cas de tuberculose sont diagnostiqués chaque année aux États-Unis et & gt; Malgré la nature répandue de cette infection, les informations sur la population concernant les symptômes de la tuberculose active ne sont guère nombreuses. Nous croyons qu’une description des symptômes sert des objectifs importants. Premièrement, elle fournit une description contemporaine des symptômes de la tuberculose qui peuvent être utiles. Deuxièmement, une analyse en sous-groupes fournira des informations sur les groupes qui peuvent présenter une forme atypique de la maladie. La plupart des séries de cas concernant les symptômes de la tuberculose sont limitées par la méthodologie. Ces limitations peuvent avoir entraîné des descriptions cliniques biaisées de la maladie qui peuvent ne pas être représentatives de populations plus grandes, plus diversifiées et moins gravement touchées. , l’épidémiologie de la tuberculose a changé , soulève la question de savoir si les symptômes de la tuberculose décrits dans le passé restent valables aujourd’hui Aux États-Unis, les personnes nées à l’étranger représentent une proportion croissante de cas […] et le VIH coïncide souvent avec la tuberculose, modifiant potentiellement la présentation de la maladie. Le deuxième objectif de notre étude était de comparer la présentation clinique de la tuberculose entre sous-groupes. Des analyses antérieures ont suggéré que les personnes âgées présentent plus souvent une maladie atypique et qu’elles ont moins de fièvre et moins de toux que les plus jeunes Identification des autres sous-groupes Atteindre des informations sur les symptômes de la tuberculose, nous avons choisi le comté de Los Angeles comme population de notre étude. Le comté a le deuxième plus grand nombre de cas de tuberculose de la tuberculose. toute juridiction déclarante dans le pays et a un Le comté a également plusieurs programmes de dépistage de la tuberculose bien structurés qui aident à identifier l’infection dans les groupes à haut risque, tels que les sans-abri, les personnes infectées par le VIH et les contacts de cas infectieux. N’ayant jamais été hospitalisé, un groupe rarement inclus dans les séries précédentes de symptômes de la tuberculose Pour répondre à notre question de recherche, nous avons conçu un questionnaire pour obtenir des données sur les symptômes de toutes les personnes ayant reçu un diagnostic de tuberculose pendant une période de

Méthodes

Population étudiée La loi exige que les professionnels de la santé, les laboratoires et les agences gouvernementales déclarent tous les cas suspects et confirmés de tuberculose dans le comté de Los Angeles à l’exclusion des municipalités de Pasadena et Long Beach au registre de contrôle de la tuberculose du comté de Los Angeles. Nous avons exclu les enfants et les personnes qui étaient incarcérés ou qui sont morts, laissant des patients. Parmi ceux-ci, ne parlaient pas les langues de notre enquête et ont été exclus. Nous avons tenté de localiser et d’enquêter sur les personnes restantes. Nous avons envoyé aux répondants potentiels une lettre décrivant notre étude et leur fournissant un numéro de téléphone à appeler s’ils ne souhaitaient pas participer. Des intervieweurs bilingues qualifiés ont appelé tous les patients admissibles en utilisant les numéros de téléphone fournis par le registre, la clinique, l’assistance annuaire ou les amis. parents figurant dans les dossiers médicaux Bec Les enquêteurs ont tenté en moyenne de tenter de contacter chaque répondant potentielAprès avoir donné un consentement éclairé, les sujets ont répondu dans leur langue préférée Les entrevues ont été menées dans les langues : Anglais, espagnol, mandarin, tagalog et vietnamien L’interview a utilisé un questionnaire structuré pour obtenir des informations sur les symptômes cliniques et les informations démographiques. Les items ont été dérivés d’instruments préalablement validés Nous avons extrait des données démographiques et cliniques-radiographiques et microbiologiques, Des études antérieures sur la même population de registre ont montré un bon accord sur l’évaluation de l’état sérologique VIH, des bacilles acido-alcoolo-résistants et des résultats de culture parmi les données extraites du registre, les dossiers médicaux. et laboratoires [ Pour vérifier la fiabilité des données d’interview et assurer le contrôle de qualité, nous avons réappris l’instrument aux sujets pendant le processus de collecte de données et comparé les valeurs de registre et d’interview pour les variables pouvant être dérivées des deux sources: âge, sexe, ethnicité et pays de naissance et bon accord κ & gt; Analyses statistiques Nous avons défini les personnes ayant des symptômes cliniques significatifs comme celles qui avaient eu à tout moment au cours des années précédentes les symptômes suivants: toux pour & gt; semaines, fièvre pour & gt; semaines, perte de poids ou hémoptysie Nous avons choisi ces symptômes significatifs sur la base de la littérature qui souligne qu’ils sont typiques de la tuberculose ou des symptômes qui devraient inciter les cliniciens à envisager cette maladie Nous avons considéré inclure d’autres symptômes exemple, les sueurs nocturnes et la fatigue, mais pas parce que la littérature a suggéré que de tels symptômes étaient trop spécifiques et partagés par de nombreux processus pathologiques Sur la base de la littérature médicale et du jugement clinique, nous avons présélectionné des variables prédictives de Nous avons examiné l’association entre les variables prédictives et les symptômes significatifs en utilisant l’analyse bivariée χ test pour les variables catégorielles et test t bilatéral pour les variables continues Un modèle de régression logistique multivariée pour identifier les prédicteurs indépendants des symptômes significatifs a été créé en incluant toutes les variables prédictives un P & lt; sur l’analyse bivariée et excluant les variables prédictives hautement corrélées Toutes les analyses statistiques ont été effectuées en utilisant le progiciel statistique SAS P ≤ a été considéré comme statistiquement significatif

Résultats

Description des personnes atteintes de tuberculose Des personnes admissibles à l’enquête n’ont pas pu être contactées et ont refusé d’être interviewées Notre questionnaire a été rempli par des personnes Une précédente comparaison de variables démographiques entre répondants et non-répondants utilisant ce registre n’a révélé aucune différence significative. Selon les définitions OMS de l’Organisation mondiale de la santé , la maladie pulmonaire a été trouvée en%, la maladie extrapulmonaire en%, et les deux maladies pulmonaires et extrapulmonaires en% Parmi les personnes ayant une maladie extrapulmonaire La maladie, les sites d’infection inclus les patients du système lymphatique, la plèvre, la maladie miliaire, l’os ou l’articulation, le tractus génito-urinaire, le péritoine, les méninges et autres Pour tous sauf les patients, les informations sur les radiographies thoraciques étaient listées dans le registre; les radiographies démontrent une maladie cavitaire en% Notre population de patients était principalement masculine%, non blanche% et née à l’étranger% Les données démographiques et cliniques sont présentées dans le tableau Les données supplémentaires non incluses dans le tableau comprennent:% avaient un revenu annuel $ g par année, % a eu & gt; années d’études,% parlaient anglais comme langue préférée,% avaient déjà été hospitalisés en psychiatrie,% avaient une radiographie thoracique normale et% avaient des cultures positives pour M tuberculosis

Tableau View largeTélécharger les données démographiques et cliniques pour les personnes diagnostiquées avec la tuberculose TBTable View largeTélécharger slideDonnées démographiques et cliniques pour les personnes diagnostiquées avec la tuberculose TBLe diagnostic de tuberculose a été fait en% de personnes présentant des symptômes de tuberculose tels que toux, fièvre Les autres% ont été diagnostiqués lors d’un examen médical. Ce groupe comprend les personnes diagnostiquées dans le cadre de programmes d’immigration ou de dépistage de l’emploi et lors du dépistage de groupes à risque élevé tels que les personnes infectées par le VIH, les sans-abri, les contacts de personnes. avec une tuberculose active, et les personnes diagnostiquées lors des contrôles physiques de routine La table montre le pourcentage de patients présentant chaque symptôme parmi tous les patients, parmi ceux ayant une maladie pulmonaire et parmi ceux ayant une maladie extrapulmonaire Des symptômes significatifs étaient présents chez% des patients. population,% ont eu la toux,% pour & gt; semaines Fièvre a été vu en% et en% pour & gt; semaines

Table View largeDownload slidePourcentage de patients tuberculeux présentant des symptômes spécifiquesTable View largeDownload slidePourcentage de patients atteints de tuberculose présentant des symptômes spécifiquesL’analyse bivariée et multivariéeTable résume l’analyse bivariée des symptômes significatifs et des variables prédictives Des symptômes significatifs ont été associés à P & lt; ethnicité, être né aux États-Unis, jeune âge, chômage, sans domicile, absence d’assurance maladie, infection par le VIH, alcoolisme, consommation de drogue, frottis positifs, test cutané à la tuberculine négatif et diagnostic en raison d’une maladie symptomatique. ayant une culture positive pour AFB P =, radiographie thoracique normale P =, hospitalisation psychiatrique précédente P =, éducation P =, et parlant anglais comme langue principale P = Pour déterminer si les symptômes significatifs étaient associés à la durée entre le diagnostic de la maladie et date de l’interview, nous avons comparé cette durée chez les personnes avec et sans symptômes significatifs et nous n’avons trouvé aucune différence entre les jours et les jours; P = test t bilatéral Les résultats de l’analyse multivariée sont résumés dans le tableau Le modèle exclu variable explicative, parlant l’anglais comme langue principale, qui était fortement corrélée avec une autre variable explicative, naissance aux États-Unis, et qui avait un taux plus élevé de Valeurs Dans notre modèle, les prédicteurs indépendants de symptômes significatifs étaient les suivants: manque d’assurance santé OU; % CI, -; P =, TST négatif OU,; % CI, -; P =, et le diagnostic en raison d’une maladie symptomatique contrairement au diagnostic lors d’un dépistage plus général; OU, ; % CI, -; P & lt; L’origine ethnique asiatique était un prédicteur de l’absence de symptômes significatifs. % CI, -; P & lt; Avec l’utilisation de l’imputation empirique pour les valeurs manquantes, ces variables ont maintenu leur signification statistique et l’âge plus jeune est également devenu un prédicteur indépendant de symptômes significatifs. % CI, -; P =

Discussion

Nous cherchons à décrire la symptomatologie de la tuberculose du point de vue de la population. C’est un point de vue important parce que de nombreuses descriptions cliniques de la tuberculose sont des séries de cas de patients hospitalisés et peuvent donc être biaisées vers ceux qui ont une maladie plus grave. symptômes de la tuberculose, nous avons cherché à identifier toutes les autres cohortes publiées ou des études transversales de la tuberculose en recherchant des citations MEDLINE pour la période de Février Nous avons fait des tentatives supplémentaires pour trouver une description des symptômes de la population et une revue des textes À notre connaissance, notre étude est la seule véritable description des symptômes de la tuberculose à l’échelle de la population, à l’exception d’une étude menée par le Département de la santé du comté de Los Angeles et l’Université de Californie à Los Angeles. Gnaore et al , et la première description de ce genre aux États-Unis L’étude Gnaore est d’une utilité limitée car elle manque d’une description détaillée de la méthode utilisée pour collecter les informations sur les symptômes de la tuberculose. Elle a été réalisée principalement pour contraster l’infection tuberculeuse chez les personnes infectées et non infectées par le VIH. Ces études, ainsi que l’étude de Gnaore et al., sont résumées dans le tableau Pour comparer nos résultats d’une manière plus significative, nous présentons la prévalence des symptômes de la tuberculose normalisée à notre taux de% de l’infection à VIH dans les études qui ont été entreprises pour contraster les symptômes chez les patients séropositifs et séronégatifs

Kendig, Bureau Fédéral des Prisons, Washington DC, communication personnelle Le dépistage des symptômes est également important pour d’autres environnements à haut risque, tels que les refuges pour sans-abris, les médicaments et les drogues. centres de traitement, salles d’urgence et centres de traitement des demandes d’immigration La validité de ces techniques de dépistage symptomatiques n’a jamais été examinée. Si nous avions administré le dépistage des symptômes de la tuberculose utilisé par le comté de Los Angeles à cette population,% et% auraient eu soit un dépistage positif des symptômes, soit des données TST non montrées. Nous ne pouvons pas donner un aperçu ni de la spécificité du testeur, ni de sa sensibilité pour ceux qui se présentent plus tôt. Autres recherches sur les personnes à haut risque avec et sans tuberculose pour répondre à ces questionsNotre analyse de sous-groupe a fourni plusieurs observations intéressantes sur les groupes L’absence d’assurance constitue un obstacle aux soins et retarde le diagnostic jusqu’à ce que la personne infectée devienne encore plus symptomatique. Nous avons également observé que ceux qui présentaient un test cutané négatif étaient plus probable d’être symptomatique, reflétant peut-être soit une immunodépression à médiation cellulaire préexistante CMI ou décroissante CMI d’une infection écrasante L’association entre l’origine ethnique asiatique et l’absence de symptômes significatifs était surprenante Les Asiatiques étaient moins susceptibles d’avoir des symptômes significatifs de tuberculose facteurs confondants dans notre modèle multivarié Deux explications possibles de ce phénomène sont que les immigrants asiatiques récents sont plus susceptibles d’être diagnostiqués tôt, lors du dépistage à l’immigration, et que les Asiatiques ont un taux d’infection au VIH plus faible que les autres grands groupes ethniques. pour le VIH ainsi que la tuberculose diagnostiquée Nous avons encore trouvé des différences significatives Aucune différence d’âge ou de taux de maladie extrapulmonaire entre Asiatiques et non Asiatiques n’a été trouvée P & gt; La présentation atypique de la tuberculose chez les Asiatiques peut s’expliquer par des différences physiologiques ou culturelles entre groupes ethniques. Il a été démontré que les Asiatiques ont des réponses spécifiques à des stimuli ou infections spécifiques En outre, il existe des preuves suggérant De plus, les différences culturelles dans les définitions de la fièvre et de la toux peuvent expliquer nos observations. Les différences symptomatiques entre les Asiatiques et la tuberculose ne représentent pas les différences physiologiques ou culturelles, bien qu’elles ne soient pas claires. nous soupçonnons que ce dernier joue un rôle plus important La nature de la population asiatique incluse dans notre étude a peut-être également affecté nos résultats. Cette population était en grande partie née à l’étranger et la plupart provenaient des Philippines, du Vietnam, de Corée, de Chine ou de Taïwan. , ce groupe peut ne pas être représentatif des populations asiatiques originaires de En outre, la relation entre l’origine ethnique asiatique et les symptômes atypiques peut être compliquée par des informations cliniques auxquelles nous n’avons pas eu accès, comme le précédent Bacille Calmette. -Guérin administration BCG Nos observations suggèrent que les personnes d’origine asiatique peuvent avoir besoin d’être ajoutées à la liste des groupes qui présentent une tuberculose atypique, bien que cette affirmation serait renforcée par des résultats similaires dans d’autres populations multiethniques avec une proportion significative d’Asiatiques. En résumé, nous ont décrit des présentations cliniques contemporaines et des données démographiques de personnes atteintes de tuberculose dans une ville urbaine américaine. La toux et la fièvre étaient étonnamment moins fréquentes que prévu, ce qui suggère que la présentation de la tuberculose atypique pourrait être plus fréquente qu’anticipé. dissuadé de Les données suggèrent également que les programmes de dépistage qui utilisent des enquêtes sur les symptômes en combinaison avec le TCT sont très sensibles pour détecter la tuberculose, mais sans ajouter la tuberculose. TST ces enquêtes peuvent manquer une maladie clinique significative D’autres recherches doivent être effectuées pour évaluer la sensibilité et la spécificité du dépistage basé sur les symptômes de la tuberculose chez les personnes à haut risque de la maladie La forte association de l’ethnie asiatique avec l’absence de symptômes significatifs suggère que les Asiatiques peut avoir besoin d’être ajouté à la liste des groupes qui se présentent de manière atypique, bien que ce résultat doive être confirmé dans d’autres populations de patients atteints de tuberculose.

Remerciements

Nous sommes reconnaissants pour les conseils et le soutien des personnes suivantes pour leurs contributions à l’étude et les commentaires sur les premières ébauches du manuscrit: Barbara Leake, Mike Wada, Lorraine Chun, Ron Anderson, Matthew Anderson , Martin Shapiro, et les boursiers de la communauté de la recherche sur les services de santé à UCLA et ses hôpitaux affiliés